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Esercizio fisico

L’esercizio fisico è importante per il trattamento della fibromialgia, una condizione cronica che causa dolore e stanchezza muscolare. L’esercizio può aiutare a ridurre il dolore, migliorare la forza muscolare, aumentare la resistenza e migliorare la qualità del sonno.

Tuttavia, è importante che l’esercizio sia adeguato alle capacità individuali. Deve essere eseguito in modo aerobico, evitando i sovraccarichi eccessivi. Inoltre è consigliabile eseguirlo per un congruo periodo di tempo (maggiore di 30 minuti).

L’esercizio muscolare (camminare o pedalare la cyclette) andrebbe eseguito ogni giorno, È quindi auspicato sviluppare un programma di esercizio fisico adeguato. Iniziare con esercizi di bassa intensità e aumentare gradualmente l’intensità e la durata man mano che il corpo si adatta.

L’esercizio può includere attività come il cammino, la bicicletta, l’acqua aerobica o gli esercizi di stretching e di rafforzamento. È anche importante fare esercizio regolarmente per mantenere i benefici a lungo termine.

Durante l’esercizio aerobico vi è un forte contributo al ripristino della soglia del dolore, al miglioramento del tono dell’umore, alla riduzione dell’ansia e alla liberazione di endorfine nel sistema nervoso centrale. 

In sintesi, l’esercizio muscolare (compreso lo stretching) è un elemento importante per il trattamento della fibromialgia e può aiutare a ridurre il dolore, migliorare la flessibilità e la forza muscolare e aumentare la resistenza. 

stretching

Primi sintomi di polimialgia reumatica

I primi sintomi di polimialgia reumatica compaiono di solito acutamente. Compare dolore e forte impaccio dei muscoli del collo e delle spalle, tanto da non riuscire a sollevare in alto le braccia.

Questi sintomi compaiono in genere in persone anziane e comunque oltre i cinquant’anni, senza preferenza tra uomini e donne. Inoltre, in molti casi, sono colpite anche le anche e la muscolatura delle cosce con una impotenza funzionale tale da invalidare il soggetto. Non è possibile riuscire a pettinarsi, alzare in alto le braccia, alzarsi senza forte dolore quando si è seduti da un po’, anche sul Vater. Ciò risulta umiliante.

In alcuni casi, soprattutto se il dolore dura da alcune settimane, può comparire gonfiore delle mani con forte impaccio e fatica a chiudere i pugni.

I primi sintomi di polimialgia reumatica sono prevalenti al risveglio mattutino, quando il dolore e l’impotenza funzionale sono massimi. Potrebbe esservi anche febbricola e calo di peso.
Molte persone si recano in pronto soccorso, ma potrebbe non essere necessario.

Il proprio medico di famiglia, dopo aver valutato questi sintomi, farà fare dei semplicissimi esami, i cui referti sono disponibili in poco tempo, e dimostreranno elevati livelli di infiammazione. La proteina C è in genere elevata. Quindi é necessario che il malato venga inviato dallo specialista reumatologo. In questo caso non servono ortopedici né fisiatri. Altri esami o radiografie sono solo una perdita di tempo.

Questa malattia viene dominata molto bene dall’impiego di cortisone anche a dosaggi non elevati. L’impiego del prednisone, ad esempio, determina nel volgere di pochi giorni un miglioramento significativo, tanto da ritrovare l’indipendenza perduta. Con il cortisone migliora il dolore e l’impaccio muscolare. Il sonno non è più disturbato dal dolore con conseguente riduzione della stanchezza.

RACCOMANDAZIONI
NB: Iniziare il cortisone solo dopo avere eseguito gli esami ematici perché, altrimenti potrebbero risultare nella norma e non aiutare la diagnosi.

Il cortisone verrà ridotto lentamente, ma progressivamente nel tempo.
NB: non attuare sospensione improvvisa del cortisone e non servono i cicli brevi.

Se tra i primi sintomi di polimialgia reumatica vi fosse un importante mal di testa nella regione delle tempie o un calo della vista improvviso, è necessario rivolgersi urgentemente in pronto soccorso perché potrebbe trattarsi di una arterite temporale di Horton. Questa vasculite potrebbe indurre una cecità improvvisa e necessita di dosi più elevate di cortisone, congiuntamente ad altri immunodepressori.

CURIOSITA’
La causa della polimialgia reumatica è ignota. Talvolta insorge dopo strapazzi fisici, infezioni, fisioterapie o vaccini.

Arterite Temporale

tumefazione dell’arteria temporale

Dr. Roberto Gorla

Signora Fibromialgia

Cara Signora Fibromialgia, è giunto il momento di farti riconoscere e conoscere a tutti.
Sei una malattia di genere in grado di rovinare ogni ora della vita di tante donne.
Il dolore e la stanchezza che provochi rendono difficoltoso lavorare, gestire i figli e la casa. Il cervello non si spegne mai e il sonno non è ristoratore.
Il risveglio è sempre un’impresa, con i muscoli rigidi, dolenti e spesso con quel senso di pesantezza dolorosa della testa che è come avere la nebbia nel cervello.
La tristezza avanza e le attese sono negative. Con una vita così è difficile non deprimersi o non sentirsi in ansia.
Eh si, Signora Fibromialgia, sei proprio malefica. Oltre al dolore e alla stanchezza determini disturbi digestivi, alterazioni intestinali (colon irritabile), giramenti di testa e batticuore.
Se poi penso a quante visite e a quanti esami sono risultati normali …
Nessuno crede ai sintomi che queste donne lamentano.
Eppure esiste un filo che lega tutti questi sintomi in un’unica diagnosi e la diagnosi rappresenta un momento liberatorio e l’inizio di un percorso di consapevolezza.

Guarda il video


Quindi siamo vicini al momento in cui la Signora Fibromialgia sarà riconosciuta come malattia reumatica potenzialmente invalidante e nessuno potrà più permettersi di dire che non esiste. Ne conseguirà la possibilità di curarsi e di godere delle protezioni sociali di tutte le altre malattie croniche.
Per i casi più gravi si potranno avere a disposizione equipe multi-specialistiche per affrontare il dolore, l’ansia e la depressione conseguente.
Sconfiggeremo la Signora Fibromialgia anche con rinnovata motivazione, volontà, costanza e pazienza.
Per tutto questo, vi esorto sempre, nonostante la sofferenza, a dominare il corpo con la forza della mente. E’ estremamente utile imporsi una camminata ogni giorno.

by Dr. Roberto Gorla Reumatologia ASST Spedali Civili Brescia

cortisone

IL CORTISONE

IL CORTISONE è un farmaco necessario per la cura delle artriti e delle connettività autoimmuni.

Regole d’oro per l’impiego del CORTISONE:


1. Assumere il cortisone solo al mattino, durante la colazione, per rispettare il ciclo circadiano dell’ormone
2. Bere molta acqua (meglio dell’acquedotto) e ridurre il consumo di zuccheri
3. Seguire una dieta povera in calorie e ricca in verdure.
4. Mantenersi in movimento (passeggiate, bicicletta, ginnastica in acqua, ecc)

Nelle artriti i cortisonici devono essere impiegati a basso dosaggio (esempio Prednisone – Deltacortene 5 mg/die oppure Medrol o Urbason 4 mg/die).

DELTACORTENE
A questi dosaggi il corticosteroide non induce significativa osteoporosi nè ipertensione ed è ben tollerato a livello gastrico.
Nei diabetici è bene controllare frequentemente la glicemia e gli altri esami consigliati dal diabetologo.
Nei soggetti con glaucoma è bene avvisare l’oculista.
Per la prevenzione dell’osteoporosi che potrebbe insorgere nei trattamenti a lungo termine con il cortisone, viene spesso associata la vitamina D e il calcio (presente nel formaggio grana, latte e acqua dell’acquedotto) e, talvolta, farmaci anti-osteoporosi.

Dr. Roberto Gorla ASST Spedali Civili Brescia

Plaquenil

Il Plaquenil (idrossiclorochina) è un farmaco anti-malarico ad azione lenta (massima efficacia attesa dopo 4 – 6 mesi di assunzione continuativa).
Viene impiegato alla posologia di 200 – 300 mg/die e viene consigliato nelle forme scarsamente attive di artrite, spesso in associazione al methotrexate.
E’ un farmaco largamente impiegato anche in altre malattie autoimmuni sistemiche (Lupus). Sono state raccolte evidenze a favore della sua possibile protezione cardiovascolare.

Può essere impiegato anche in gravidanza.

Possibili effetti indesiderati

L’intolleranza (orticaria, eritrodermia), seppure rara, è motivo di sospensione precoce del farmaco. Nella maggioranza dei casi è ben tollerato, anche per lunghi periodi di assunzione.
In rari casi può verificarsi una maculopatia (retinica). Si tratta di un effetto indesiderato che si può sviluppare lentamente e insidiosamente, quindi si raccomanda ai pazienti esposti al Plaquenil di eseguire ogni 8-12 mesi una visita oculistica con campimetria. L’eventuale alterazione, se rilevata precocemente, è reversibile e non lascia esiti a lungo termine.

CURIOSITA’: la storia del Plaquenil

chinino

Il precursore del Plaquenil

La quina è una pianta tropicale che in epoca colombiana gli Inca conoscevano bene perché la impiegavano come medicamento di malattie infettive. Gli occidentali estrassero il chinino per impiegarlo nella cura della malaria. Gli olandesi ne ebbero il monopolio per molti anni perché fecero crescere piantagioni di piante della quina nelle loro colonie indonesiane. 

Durante la guerra di secessione americana l’embargo navale imposto agli stati del sud impedì l’approvvigionamento di chinino. La malaria era responsabile di più morti della guerra.

Solo nel corso della seconda guerra mondiale la Bayer tedesca riuscì a sintetizzare la clorochina (molecola sintetica di derivazione dal chinino) che era molto più efficace. Da questa derivò poi l’idrossiclorochina.

I farmaci biologici per le artriti

I farmaci biologici per le artriti sono molecole farmacologiche ideate e poste in commercio  per contrastare i meccanismi immunologici responsabili dell’infiammazione articolare che, siccome persistente provoca il danno articolare.
Essi si impiegano soprattutto nell’artrite reumatoide, nell’artrite psoriasica e nella spondilite.

Tabella 1. Farmaci biologici e tradizionali per la cura dell’Artrite Reumatoide
ATTIVI SUI SINTOMI ANTI-REUMATICI CONVENZIONALI BIOTECNOLOGICI
  Methotrexate Infliximab
Anti-infiammatori non steroidei Leflunomide Etanercept
Cortisonici a basso dosaggio   Anakinra
    Adalimumab
  Idrossiclorochina Rituximab
    Abatacept
    Tocilizumab
Sarilumab
    Golimumab
    Certolizumab
    Tofacitinib, Baricitinib, Filgotinib, Upadacitinib

I farmaci biologici per le artriti sono la grande novità terapeutica degli ultimi 20 anni.
Essi sono sintetizzati in laboratori di biotecnologie di aziende farmaceutiche siccome si tratta di anticorpi, prodotti con biotecnologie, che sono in grado di legare e bloccare la funzione delle proteine infiammatorie. 

La grande efficacia dei farmaci biologici

I farmaci biologici si sono dimostrati in grado, in tempi molto brevi rispetto ai farmaci tradizionali, di indurre un soddisfacente controllo dell’artrite e dell’evoluzione del danno erosivo articolare. Inoltre sono ben tollerati nella maggior parte dei pazienti. Si assumono per via endovenosa, sottocutanea o per bocca e perciò sono dispensati solo negli ospedali.

Importanti norme di sicurezza per il loro impiego

Prima di iniziare i farmaci biologici per le artriti vanno escluse alcune infezioni, ad esempio quella tubercolare e quella da virus B dell’epatite. Per tale motivo lo specialista fa eseguire i seguenti esami:

  • radiografia del torace
  • ricerca nel sangue dei marcatori dei virus B e C dell’epatite
  • quantiferon e radiografia del torace per escludere la tubercolosi

I malati con diagnosi di tumori maligni recenti (non in remissione da più di 5 anni) non dovrebbero assumere questi farmaci, perché si ritiene che possano ridurre le difese anti-tumorali naturali. Inoltre devono essere segnalati allo specialista i sintomi di una qualsiasi infezione perché questi farmaci la potrebbero aggravare a causa della loro azione immunodepressiva. In altre parole, ogni infezione deve essere prontamente curata con antibiotici. Inoltre il farmaco biologico va sospeso fino alla completa guarigione dell’infezione e, in caso di interventi chirurgici, fino a guarigione della ferita.

Nel video seguente presento i vantaggi dell’impiego dei farmaci biosimilari che,  soprattutto per il loro costo ridotto, hanno permesso di curare molti più malati di artrite. 

ARTRITI NELLE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

INTRODUZIONE

L’artrite associata alle malattie infiammatorie croniche intestinali si definiscono enteropatica.
Possono complicare la Rettocolite Ulcerosa o la malattia di Crohn.
Nella genesi delle artriti correlate a malattie infiammatorie intestinali  entrano in gioco diversi fattori: genetici ed ambientali (1). Vengono definite sieronegative, perché non si rileva nel siero il fattore reumatoide,
E’ verosimile che l’aumentata permeabilità intestinale ad antigeni batterici possa favorire, in persone geneticamente predisposte, una alterata risposta infiammatoria che tende a mantenersi nel tempo.
I soggetti con malattia di Chron hanno una maggiore probabilità di sviluppare spondilite (2), soprattutto se presente HLAB27.
Entrambi i sessi sono colpiti in misura eguale e l’insorgenza della spondilo-artrite nelle IBD è osservabile ad ogni età.
Le manifestazioni reumatologiche più frequenti sono: la spondilite, l’artrite periferica e le tendiniti (entesiti).
L’artrite raramente precede le manifestazioni intestinali (3). Nella maggior parte dei casi l’artrite esordisce dopo la malattia infiammatoria intestinale.

QUADRO CLINICO

Vengono storicamente  individuati due pattern del coinvolgimento articolare nelle malattie infiammatorie croniche intestinali: l’artrite periferica (generalmente asimmetrica) e la spondilite con sacro ileite, del tutto simile alla Spondilite Anchilosante.
In entrambi i gruppi sono osservabili entesiti (infiammazione del tendine nel punto in cui si aggancia all’osso), sebbene si rilevino con maggior frequenza nella variante spondilitica.
Il coinvolgimento artritico periferico si localizza in poche articolazioni, soprattutto ginocchio o caviglia.

artrite di ginocchio in corso di malattia infiammatoria intestinale artrite di ginocchio

Nell’artrite associata alle malattie infiammatorie croniche intestinali possono verificarsi infiammazioni dell’occhio (uveite) o della pelle (eritema nodoso).
Nella maggioranza dei casi di artrite enteropatica non si sviluppano erosioni o deformazioni articolari.
Il coinvolgimento della colonna vertebrale (spondilite) nel corso di queste malattie è più frequente di quello periferico e non è clinicamente distinguibile da quello della Spondilite Anchilosante.
Quando l’artrite o la spondilite precedono i sintomi intestinali vi è una maggiore difficoltà diagnostica.

E’ bene eseguire in fase diagnostica alcuni esami, quali la Proteina C Reattiva (PCR) e la calprotectina fecale.

TERAPIA

L’artrite associata alle malattie infiammatorie croniche intestinali necessita di stretta collaborazione tra gastroenterologi e reumatologi per una migliore gestione del paziente.
Ad esempio: è meglio non impiegare i farmaci anti infiammatori non steroidei, a causa della loro tossicità gastrointestinale. Sono da preferire i cortisonici, nonostante la loro limitata efficacia.
La Sulfasalazina è stata impiegata nelle decadi passate, ma è ormai un farmaco superato.

I farmaci biotecnologici hanno maggiore efficacia sia sulle manifestazioni articolari che su quelle del Chron e della Rettocolite ulcerosa: pertanto sono oggi la scelta migliore.

In conclusione: una moderna terapia dell’artrite nelle malattie croniche intestinali si basa sull’impiego dei farmaci biologici perché questi sono efficaci su entrambe le manifestazioni patologiche.
Si rimanda al paragrafo sulla Spondilite Anchilosante la gestione della terapia con farmaci biologici.

BIBLIOGRAFIA
1. Holden W, Orchard T, Wordsworth P. Enteropathic arthritis. Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
2. Wordsworth P. Arthritis and inflammatory bowel disease. Curr Rheumatol Rep 2000;2.87-8
3. Orchard TR, Wordsworth P, Jewell DP. Peripheral arthropathies in inflammatory bowel disease: their articular distribution and natural history. Gut 1998;42(3):387-91

METHOTREXATE: efficace per la cura delle artriti

Il methotrexate è il farmaco che ha raccolto i maggiori consensi di provata efficacia terapeutica nell’Artrite Reumatoide, nella Psoriasi e nell’Artrite Psoriasica. E’ un vecchio farmaco impiegato in oncologia (a dosaggio elevato) e in reumatologia dagli anni ’80 (a dosaggio basso).

La posologia efficace varia tra 10 e 20 mg/settimana per bocca o per via sottocutanea.
Può essere validamente associato, con incremento di efficacia, alla Idrossiclorochina e ai farmaci biotecnologici.

Non usare methotrexate in gravidanza e in soggetti con epatite

Il farmaco è teratogeno in gravidanza ed è necessario porre in atto una appropriata contraccezione, nelle donne in età fertile, al fine di prevenire il danno embrionale e fetale. Se la donna desiderasse una gravidanza il MTX deve essere sospeso. Dopo 3 cicli mestruali è possibile che resti gravida senza rischi aggiuntivi.

L’assunzione contemporanea di alcoolici o FANS (anti-infiammatori non steroidei) può aumentare il rischio di danno epatitico.
L’epatite (con ipertransaminasemia) è estremamente frequente in soggetti portatori di epatite B (HBsAg) o epatite C (HCV-Ab). In questi pazienti ne è sconsigliato l’impiego.
Esami atti a svelare la presenza di queste epatiti vanno eseguiti prima di iniziare il farmaco.

Effetti collaterali possibili

In taluni pazienti l’intolleranza gastrica del farmaco (nausea e vomito) è frequente. Possono essere impiegati antiemetici se il sintomo è sopportabile, oppure il farmaco va sospeso.
Sono descritte riduzioni dei globuli bianchi o anemia, ma sono molto rari ai dosaggi convenzionali. In questi casi il farmaco va sospeso.
Non induce tumori a lungo termine ed è in genere ben tollerato.

Impiegando questo farmaco fin dalle fasi più precoci di malattia è possibile indurre remissioni anche di lunga durata e modificare il decorso dell’artrite.
E’ generalmente ben tollerato ed è gradita la singola assunzione settimanale. Deve essere associato acido folico.

Utile eseguire eseguire ogni 2-4 mesi il dosaggio delle transaminasi e l’esame emocromo completo.

Artrite Reumatoide VIDEO

Ho pensato di far cosa gradita registrare due video sull’Artrite Reumatoide

I sintomi ed il decorso dell’ artrite reumatoide con i criteri per porre diagnosi sono spiegati nel primo video. Vengono descritti i sintomi e l’evoluzione di questa malattia reumatica.

Nel secondo si parla invece della terapia per indurre la remissione di questa malattia reumatica infiammatoria. Si affrontano le indicazioni di impiego del methotrexate e dei farmaci biotecnologici. Vengono descritti i principali effetti indesiderati dei farmaci anti reumatici.

Video 1 Sintomi e Diagnosi

Video 2. Terapia

Perché in questi due video è contenuto un messaggio di speranza?

Negli anni ’80 e ’90 vedevamo molte persone con i segni invalidanti dell’artrite reumatoide di lunga durata, ma le cose sono poi cambiate.

Da oltre 20 anni, grazie alle campagne di informazione ai medici di famiglia, è stato possibile valutare i malati in fase precoce. Inoltre, sono arrivati in terapia i farmaci biologici. Questi hanno dimostrato una migliore efficacia rispetto alle terapie convenzionali. Tutto ciò ha così permesso di porre diagnosi in fasi precoci e di iniziare terapie in grado di indurre remissione.

La remissione è più facilmente raggiungibile nelle fasi precoci di malattia. Ciò impedisce o rallenta l’evoluzione distruttiva articolare.

Artrite in fase precoce

Video e foto originali del Dr. Roberto Gorla Reumatologia Spedali Civili di Brescia