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Medico Reumatologo. Reumatologia e Immunologia Clinica ASST Spedali Civili Brescia

cortisone

IL CORTISONE

IL CORTISONE è un farmaco necessario per la cura delle artriti e delle connettività autoimmuni.

Regole d’oro per l’impiego del CORTISONE:


1. Assumere il cortisone solo al mattino, durante la colazione, per rispettare il ciclo circadiano dell’ormone
2. Bere molta acqua (meglio dell’acquedotto) e ridurre il consumo di zuccheri
3. Seguire una dieta povera in calorie e ricca in verdure.
4. Mantenersi in movimento (passeggiate, bicicletta, ginnastica in acqua, ecc)

Nelle artriti i cortisonici devono essere impiegati a basso dosaggio (esempio Prednisone – Deltacortene 5 mg/die oppure Medrol o Urbason 4 mg/die).

DELTACORTENE
A questi dosaggi il corticosteroide non induce significativa osteoporosi nè ipertensione ed è ben tollerato a livello gastrico.
Nei diabetici è bene controllare frequentemente la glicemia e gli altri esami consigliati dal diabetologo.
Nei soggetti con glaucoma è bene avvisare l’oculista.
Per la prevenzione dell’osteoporosi che potrebbe insorgere nei trattamenti a lungo termine con il cortisone, viene spesso associata la vitamina D e il calcio (presente nel formaggio grana, latte e acqua dell’acquedotto) e, talvolta, farmaci anti-osteoporosi.

Dr. Roberto Gorla ASST Spedali Civili Brescia

Leflunomide

La Leflunomide (Arava) è un farmaco Immunodepressore impiegato nelle poliartriti reumatoide e psoriasica. Fa parte dei vecchi farmaci anti-reumatici convenzionali.

Questo farmaco viene  prescritto in alternativa al methotrexate (MTX) perché si prescrive quando MTX è inefficace o ha determinato effetti collaterali.

La leflunomide si assume per bocca quotidianamente alla posologia di 20 mg (1 compressa) a stomaco pieno. Necessita di un piano terapeutico stilato dallo specialista reumatologo.

Sono segnalati effetti collaterali, generalmente non gravi e reversibili alla sospensione.
I più frequenti sono: diarrea, aumento della pressione arteriosa e mal di stomaco.

AVVERTENZE PER LA GRAVIDANZA
Leflunomide é un farmaco che potrebbe determinare malformazioni fetali e non va assunto in gravidanza. Rimane nel sangue per molto tempo dopo la sospensione e quindi si può “purificare” dal plasma con Colestiramina. A causa di questo problema, nel casoche la donna desideri una gravidanza, è necessario parlarne allo specialista. 

MONITORAGGIO
E necessario monitorare la funzione epatica ogni 3-4 mesi, eseguendo GOT, GPT ed emocromo completo.
In caso di alterazione delle transaminasi o riduzione dei globuli bianchi o aumento significativo della la pressione arteriosa la Leflunomide va interrotta. Raramente può portare a riduzione del peso corporeo.

CONCLUSIONI
E’ un farmaco oggi poco impiegato. I farmaci biologici sono oggi la vera alternativa al methotrexate perché sono più efficaci e sicuri della Leflunomide.

Dr. Roberto Gorla Reumatologia Spedali Civili Brescia

Plaquenil

Il Plaquenil (idrossiclorochina) è un farmaco anti-malarico ad azione lenta (massima efficacia attesa dopo 4 – 6 mesi di assunzione continuativa).
Viene impiegato alla posologia di 200 – 300 mg/die e viene consigliato nelle forme scarsamente attive di artrite, spesso in associazione al methotrexate.
E’ un farmaco largamente impiegato anche in altre malattie autoimmuni sistemiche (Lupus). Sono state raccolte evidenze a favore della sua possibile protezione cardiovascolare.

Può essere impiegato anche in gravidanza.

Possibili effetti indesiderati

L’intolleranza (orticaria, eritrodermia), seppure rara, è motivo di sospensione precoce del farmaco. Nella maggioranza dei casi è ben tollerato, anche per lunghi periodi di assunzione.
In rari casi può verificarsi una maculopatia (retinica). Si tratta di un effetto indesiderato che si può sviluppare lentamente e insidiosamente, quindi si raccomanda ai pazienti esposti al Plaquenil di eseguire ogni 8-12 mesi una visita oculistica con campimetria. L’eventuale alterazione, se rilevata precocemente, è reversibile e non lascia esiti a lungo termine.

CURIOSITA’: la storia del Plaquenil

chinino

Il precursore del Plaquenil

La quina è una pianta tropicale che in epoca colombiana gli Inca conoscevano bene perché la impiegavano come medicamento di malattie infettive. Gli occidentali estrassero il chinino per impiegarlo nella cura della malaria. Gli olandesi ne ebbero il monopolio per molti anni perché fecero crescere piantagioni di piante della quina nelle loro colonie indonesiane. 

Durante la guerra di secessione americana l’embargo navale imposto agli stati del sud impedì l’approvvigionamento di chinino. La malaria era responsabile di più morti della guerra.

Solo nel corso della seconda guerra mondiale la Bayer tedesca riuscì a sintetizzare la clorochina (molecola sintetica di derivazione dal chinino) che era molto più efficace. Da questa derivò poi l’idrossiclorochina.

I farmaci biologici per le artriti

I farmaci biologici per le artriti sono molecole farmacologiche ideate e poste in commercio  per contrastare i meccanismi immunologici responsabili dell’infiammazione articolare che, siccome persistente provoca il danno articolare.
Essi si impiegano soprattutto nell’artrite reumatoide, nell’artrite psoriasica e nella spondilite.

Tabella 1. Farmaci biologici e tradizionali per la cura dell’Artrite Reumatoide
ATTIVI SUI SINTOMI ANTI-REUMATICI CONVENZIONALI BIOTECNOLOGICI
  Methotrexate Infliximab
Anti-infiammatori non steroidei Leflunomide Etanercept
Cortisonici a basso dosaggio   Anakinra
    Adalimumab
  Idrossiclorochina Rituximab
    Abatacept
    Tocilizumab
Sarilumab
    Golimumab
    Certolizumab
    Tofacitinib, Baricitinib, Filgotinib, Upadacitinib

I farmaci biologici per le artriti sono la grande novità terapeutica degli ultimi 20 anni.
Essi sono sintetizzati in laboratori di biotecnologie di aziende farmaceutiche siccome si tratta di anticorpi, prodotti con biotecnologie, che sono in grado di legare e bloccare la funzione delle proteine infiammatorie. 

La grande efficacia dei farmaci biologici

I farmaci biologici si sono dimostrati in grado, in tempi molto brevi rispetto ai farmaci tradizionali, di indurre un soddisfacente controllo dell’artrite e dell’evoluzione del danno erosivo articolare. Inoltre sono ben tollerati nella maggior parte dei pazienti. Si assumono per via endovenosa, sottocutanea o per bocca e perciò sono dispensati solo negli ospedali.

Importanti norme di sicurezza per il loro impiego

Prima di iniziare i farmaci biologici per le artriti vanno escluse alcune infezioni, ad esempio quella tubercolare e quella da virus B dell’epatite. Per tale motivo lo specialista fa eseguire i seguenti esami:

  • radiografia del torace
  • ricerca nel sangue dei marcatori dei virus B e C dell’epatite
  • quantiferon e radiografia del torace per escludere la tubercolosi

I malati con diagnosi di tumori maligni recenti (non in remissione da più di 5 anni) non dovrebbero assumere questi farmaci, perché si ritiene che possano ridurre le difese anti-tumorali naturali. Inoltre devono essere segnalati allo specialista i sintomi di una qualsiasi infezione perché questi farmaci la potrebbero aggravare a causa della loro azione immunodepressiva. In altre parole, ogni infezione deve essere prontamente curata con antibiotici. Inoltre il farmaco biologico va sospeso fino alla completa guarigione dell’infezione e, in caso di interventi chirurgici, fino a guarigione della ferita.

Nel video seguente presento i vantaggi dell’impiego dei farmaci biosimilari che,  soprattutto per il loro costo ridotto, hanno permesso di curare molti più malati di artrite. 

ARTRITI NELLE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

INTRODUZIONE

L’artrite associata alle malattie infiammatorie croniche intestinali si definiscono enteropatica.
Possono complicare la Rettocolite Ulcerosa o la malattia di Crohn.
Nella genesi delle artriti correlate a malattie infiammatorie intestinali  entrano in gioco diversi fattori: genetici ed ambientali (1). Vengono definite sieronegative, perché non si rileva nel siero il fattore reumatoide,
E’ verosimile che l’aumentata permeabilità intestinale ad antigeni batterici possa favorire, in persone geneticamente predisposte, una alterata risposta infiammatoria che tende a mantenersi nel tempo.
I soggetti con malattia di Chron hanno una maggiore probabilità di sviluppare spondilite (2), soprattutto se presente HLAB27.
Entrambi i sessi sono colpiti in misura eguale e l’insorgenza della spondilo-artrite nelle IBD è osservabile ad ogni età.
Le manifestazioni reumatologiche più frequenti sono: la spondilite, l’artrite periferica e le tendiniti (entesiti).
L’artrite raramente precede le manifestazioni intestinali (3). Nella maggior parte dei casi l’artrite esordisce dopo la malattia infiammatoria intestinale.

QUADRO CLINICO

Vengono storicamente  individuati due pattern del coinvolgimento articolare nelle malattie infiammatorie croniche intestinali: l’artrite periferica (generalmente asimmetrica) e la spondilite con sacro ileite, del tutto simile alla Spondilite Anchilosante.
In entrambi i gruppi sono osservabili entesiti (infiammazione del tendine nel punto in cui si aggancia all’osso), sebbene si rilevino con maggior frequenza nella variante spondilitica.
Il coinvolgimento artritico periferico si localizza in poche articolazioni, soprattutto ginocchio o caviglia.

artrite di ginocchio in corso di malattia infiammatoria intestinale artrite di ginocchio

Nell’artrite associata alle malattie infiammatorie croniche intestinali possono verificarsi infiammazioni dell’occhio (uveite) o della pelle (eritema nodoso).
Nella maggioranza dei casi di artrite enteropatica non si sviluppano erosioni o deformazioni articolari.
Il coinvolgimento della colonna vertebrale (spondilite) nel corso di queste malattie è più frequente di quello periferico e non è clinicamente distinguibile da quello della Spondilite Anchilosante.
Quando l’artrite o la spondilite precedono i sintomi intestinali vi è una maggiore difficoltà diagnostica.

E’ bene eseguire in fase diagnostica alcuni esami, quali la Proteina C Reattiva (PCR) e la calprotectina fecale.

TERAPIA

L’artrite associata alle malattie infiammatorie croniche intestinali necessita di stretta collaborazione tra gastroenterologi e reumatologi per una migliore gestione del paziente.
Ad esempio: è meglio non impiegare i farmaci anti infiammatori non steroidei, a causa della loro tossicità gastrointestinale. Sono da preferire i cortisonici, nonostante la loro limitata efficacia.
La Sulfasalazina è stata impiegata nelle decadi passate, ma è ormai un farmaco superato.

I farmaci biotecnologici hanno maggiore efficacia sia sulle manifestazioni articolari che su quelle del Chron e della Rettocolite ulcerosa: pertanto sono oggi la scelta migliore.

In conclusione: una moderna terapia dell’artrite nelle malattie croniche intestinali si basa sull’impiego dei farmaci biologici perché questi sono efficaci su entrambe le manifestazioni patologiche.
Si rimanda al paragrafo sulla Spondilite Anchilosante la gestione della terapia con farmaci biologici.

BIBLIOGRAFIA
1. Holden W, Orchard T, Wordsworth P. Enteropathic arthritis. Rheum Dis Clin N Am 29 (2003) 513-530
2. Wordsworth P. Arthritis and inflammatory bowel disease. Curr Rheumatol Rep 2000;2.87-8
3. Orchard TR, Wordsworth P, Jewell DP. Peripheral arthropathies in inflammatory bowel disease: their articular distribution and natural history. Gut 1998;42(3):387-91

METHOTREXATE: efficace per la cura delle artriti

Il methotrexate è il farmaco che ha raccolto i maggiori consensi di provata efficacia terapeutica nell’Artrite Reumatoide, nella Psoriasi e nell’Artrite Psoriasica. E’ un vecchio farmaco impiegato in oncologia (a dosaggio elevato) e in reumatologia dagli anni ’80 (a dosaggio basso).

La posologia efficace varia tra 10 e 20 mg/settimana per bocca o per via sottocutanea.
Può essere validamente associato, con incremento di efficacia, alla Idrossiclorochina e ai farmaci biotecnologici.

Non usare methotrexate in gravidanza e in soggetti con epatite

Il farmaco è teratogeno in gravidanza ed è necessario porre in atto una appropriata contraccezione, nelle donne in età fertile, al fine di prevenire il danno embrionale e fetale. Se la donna desiderasse una gravidanza il MTX deve essere sospeso. Dopo 3 cicli mestruali è possibile che resti gravida senza rischi aggiuntivi.

L’assunzione contemporanea di alcoolici o FANS (anti-infiammatori non steroidei) può aumentare il rischio di danno epatitico.
L’epatite (con ipertransaminasemia) è estremamente frequente in soggetti portatori di epatite B (HBsAg) o epatite C (HCV-Ab). In questi pazienti ne è sconsigliato l’impiego.
Esami atti a svelare la presenza di queste epatiti vanno eseguiti prima di iniziare il farmaco.

Effetti collaterali possibili

In taluni pazienti l’intolleranza gastrica del farmaco (nausea e vomito) è frequente. Possono essere impiegati antiemetici se il sintomo è sopportabile, oppure il farmaco va sospeso.
Sono descritte riduzioni dei globuli bianchi o anemia, ma sono molto rari ai dosaggi convenzionali. In questi casi il farmaco va sospeso.
Non induce tumori a lungo termine ed è in genere ben tollerato.

Impiegando questo farmaco fin dalle fasi più precoci di malattia è possibile indurre remissioni anche di lunga durata e modificare il decorso dell’artrite.
E’ generalmente ben tollerato ed è gradita la singola assunzione settimanale. Deve essere associato acido folico.

Utile eseguire eseguire ogni 2-4 mesi il dosaggio delle transaminasi e l’esame emocromo completo.

Artrite Reumatoide VIDEO

Ho pensato di far cosa gradita registrare due video sull’Artrite Reumatoide

I sintomi ed il decorso dell’ artrite reumatoide con i criteri per porre diagnosi sono spiegati nel primo video. Vengono descritti i sintomi e l’evoluzione di questa malattia reumatica.

Nel secondo si parla invece della terapia per indurre la remissione di questa malattia reumatica infiammatoria. Si affrontano le indicazioni di impiego del methotrexate e dei farmaci biotecnologici. Vengono descritti i principali effetti indesiderati dei farmaci anti reumatici.

Video 1 Sintomi e Diagnosi

Video 2. Terapia

Perché in questi due video è contenuto un messaggio di speranza?

Negli anni ’80 e ’90 vedevamo molte persone con i segni invalidanti dell’artrite reumatoide di lunga durata, ma le cose sono poi cambiate.

Da oltre 20 anni, grazie alle campagne di informazione ai medici di famiglia, è stato possibile valutare i malati in fase precoce. Inoltre, sono arrivati in terapia i farmaci biologici. Questi hanno dimostrato una migliore efficacia rispetto alle terapie convenzionali. Tutto ciò ha così permesso di porre diagnosi in fasi precoci e di iniziare terapie in grado di indurre remissione.

La remissione è più facilmente raggiungibile nelle fasi precoci di malattia. Ciò impedisce o rallenta l’evoluzione distruttiva articolare.

Artrite in fase precoce

Video e foto originali del Dr. Roberto Gorla Reumatologia Spedali Civili di Brescia

ARTRITE PSORIASICA

L’Artrite Psoriasica (AP) è una malattia reumatica infiammatoria cronica associata alla psoriasi. Fa parte delle cosiddette artriti sieronegative perché assente il fattore reumatoide. Questa malattia presenta diverse varianti: dattilite, entesite, artrite periferica, spondilite (figura). le varianti di artrite psoriasica In molti casi si rilevano erosioni di più articolazioni, al pari di quanto osservato nell’Artrite Reumatoide (AR). Queste sono responsabili di disabilità e di riduzione della qualità di vita.
A differenza della Spondilite Anchilosante e delle forme reattive para-infettive non vi è una stretta associazione con l’antigene HLAB27.
L’Artrite Psoriasica  si manifesta in circa il 5 – 10 % dei malati di psoriasi e, nella popolazione generale, la sua prevalenza è sottostimata. Può essere diagnosticata in soggetti senza psoriasi, ma con familiarità di primo grado per questa malattia della pelle.
Il picco di incidenza è tra i 20 e i 40 anni senza distinzione tra i sessi.

Quadro clinico

In oltre il 75% dei casi di artrite psoriasica l’insorgenza della psoriasi (figura) precede quella dell’artrite.

In base al tipo e alla localizzazione del coinvolgimento infiammatorio articolare vengono classicamente distinti diversi tipi di AP. La variante più frequente è quella simil-reumatoide, a differenza di quanto ritenuto in passato, dove si osserva una poliartrite simmetrica che coinvolge le piccole articolazioni delle mani e dei piedi.
A differenza dell’Artrite Reumatoide sono frequentemente colpite le articolazioni interfalangee distali delle mani. In queste sedi si possono osservare erosioni e deformazioni che sono clinicamente e radiologicamente difficilmente distinguibili dalla variante erosiva dell’artrosi.
La dattilite, con tumefazione in toto e rossore di un dito, per il coinvolgimento infiammatorio delle strutture peri-articolari ed edema linfatico infiammatorio, è una manifestazione caratteristica della AP. Anche le grandi articolazioni sono spesso coinvolte in modo asimmetrico dal processo infiammatorio.
Nella variante con spondilite si verifica il coinvolgimento infiammatorio del rachide e delle articolazioni sacroiliache. Il dolore è notturno, migliora con il movimento ed è mitigato dai FANS. 
Frequente vi è una singola artrite di ginocchio, responsabile di un elevato numero di manovre chirurgiche ortopediche sia diagnostiche (biopsia sinoviale) sia terapeutiche (sinoviectomia).
Nei soggetti con AP sono frequenti le entesiti, multiple o isolate. E’ frequente il coinvolgimento del tendine di Achille (tallonite) e la fascite plantare. In alcuni soggetti con AP può esservi coinvolgimento oculare (congiuntivite, uveite), come in altre spondilo-artriti.
L’esordio dell’Artrite Psoriasica è generalmente subdolo e il decorso variabile tra forme persistenti e forme con artrite episodica.

Diagnosi

La presenza di psoriasi o di familiarità per tale malattia va ricercate in ogni soggetto, soprattutto se giovane, che presenti dolore articolare frequente, artrite, mal di schiena, tendiniti multiple. Non vi è correlazione tra il tipo di psoriasi e il tipo e grado di coinvolgimento articolare.
Quando è evidente artrite delle interfalangee distali, è presente psoriasi ungueale nella maggior parte dei casi. La dattilite singola può generare confusione diagnostica differenziale con infezioni della falange distale o con l’artrite gottosa. La diagnosi differenziale con la gotta è talvolta difficile perché l’uricemia può dimostrarsi moderatamente incrementata nei malati di psoriasi. In questo caso la necessità di dimostrare l’assenza dei cristalli di acido urico nel liquido sinoviale può rappresentare una importante indicazione all’artrocentesi diagnostica. L’aspetto delle mani del soggetto con Artrite Psoriasica che coinvolge le falangi distali induce difficoltà diagnostico-differenziale con l’artrosi erosiva delle mani. Sono evidenti noduli e deviazioni della falange ungueale che clinicamente sono sovrapponibili ai quadri artrosici.
Caratteristica dell’entesite achillea è la formazione di speroni calcaneali, radiologicamente osservabili, e, talvolta, la calcificazione si estende lungo la fascia plantare.

ESAMI

La radiolgia convenzionale delle grandi articolazioni non è utile nelle fasi iniziali del processo infiammatorio. La dimostrazione ecografica o in risonanza magnetica di versamento articolare, sinovite e entesite possono essere di maggiore aiuto diagnostico e fare escludere altre patologie dell’articolazione (ligamentose, meniscali, ecc).
Nel caso di coinvolgimento della colonna vertebrale la radiologia può fare evidenziare caratteristiche distintive rispetto alla Spondilite Anchilosante. Nella AP la formazione di sindesmofiti è caratteristicamente asimmetrica, così come può esserlo la sacroileite.
Per le tendiniti,entesiti e fasciti l’esame di elezione è l’ecografia
Il fattore reumatoide è assente nella AP. Gli indici laboratoristici di infiammazione (VES e PCR) sono spesso incrementati.

Rischio cardiovascolare

Alcuni malati di AP presentano una sindrome metabolica che rappresenta un fattore di rischio cardio-vascolare. Costoro presentano valori superiori alla norma di colesterolo, trigliceridi, glicemia e uricemia. Talvolta sono sovrappeso e hanno incrementati valori di pressione arteriosa. In questi casi si ritiene utile una valutazione internistica o cardiologica ed è necessario adottare stili di vita salutari (dieta e attività muscolare aerobica costante).

TERAPIA

La terapia anti-reumatica viene protratta nel tempo, come nell’Artrite Reumatoide, a lungo termine al fine di rallentare il decorso del danno articolare e la conseguente disabilità.
La diagnosi e il trattamento precoci sono indispensabili per modificare il decorso della Artrite Psoriasica.

L’atteggiamento terapeutico dell’AP non differisce da quello adottato nella artrite reuamtoide. Oltre ai farmaci sintomatici anti-infiammatori non steroidei o steroidei a bassa posologia, vengono impiegati farmaci anti-reumatici che si siano dimostrati in grado di ridurre i sintomi e l’evoluzione distruttiva dell’artrite. I farmaci di maggiore impiego sono: la Sulfasalazina, il Methotrexate e la Leflunomide .
Methotrexate è in grado di ridurre anche le lesioni cutanee psoriasiche. La gestione a lungo termine di questi farmaci prevede che il paziente venga seguito nel tempo dallo specialista reumatologo.

FARMACI BIOLOGICI

Nell’artrite psoriasica sono efficaci i farmaci biologici. Nella AP Infliximab, Etanercept, Adalimumab (anche biosimilari), Golimumab, Sekinumab, Ixekizumab, Ustekinumab, Certolizumab rappresentano il trattamento più efficace. Anche la psoriasi cutanea beneficia dall’impiego di questi farmaci.
Questi farmaci biotecnologici rappresentano oggi la terapia più innovativa ed efficace per la psoriasi grave e per l’Artrite Psoriasica.
Nel capitolo dedicato all’Artrite Reumatoide vengono descritti questi farmaci e la novità rappresentata dai biologici-biosimilari. Sono in fase di approvazione anche altri farmaci biotecnologici e chimici (piccole molecole jack-inibitori) che arricchiranno l’armamentari terapeutico contro l’Artrite Psoriasica.

La Polimialgia Reumatica

LA POLIMIALGIA REUMATICA
Dr. Roberto Gorla
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La Polimialgia Reumatica (PMR) è una sindrome relativamente frequente.
Colpisce soggetti con età superiore a 50 anni.

Non è nota la causa.

E’ caratterizzata da insorgenza spesso acuta di dolore, rigidità e impaccio funzionale dei cingoli (collo, spalle, anche e cosce).

Vi è un imponente stato infiammatorio generalizzato (incremento di VES e PCR agli esami di laboratorio).

Sono colpiti sia uomini che donne. Presentano, in modo generalmente acuto, una grave compromissione delle condizioni generali con dolore importante alle spalle e gambe ed una intensa stanchezza. Si verifica una notevole riduzione della forza muscolare con incapacità a svolgere le comuni attività quotidiane (vestirsi, alzarsi dalla sedia o dal wc).
In alcuni casi si osserva febbricola, inappetenza e calo del peso corporeo.

Non è infrequente un gonfiore delle mani.
Questi sintomi allarmano notevolmente il malato e i familiari.

Fortunatamente la Polimialgia Reumatica migliora notevolmente con l’impiego del cortisone a dosaggio non elevato. Generalmente, in poche settimane si può osservare una spettacolare ripresa delle condizioni generali con risoluzione del dolore e ripristino della forza.
Affinché la terapia possa indurre una duratura remissione, va protratta per un lungo periodo di tempo (almeno un anno) senza mai sospensioni.
Si procede alla cauta riduzione della posologia del cortisone nel corso dei mesi, basandosi sui sintomi e sugli esami di laboratorio (normalità di VES e PCR).

NB LA DIAGNOSI NON VA RITARDATA! I sintomi sono tipici per cui vanno subito eseguiti esami per dimostrare lo stato infiammatore (PCR).

E’ un grave errore fare un breve ciclo con cortisonici e poi sospenderli. Ad ogni sospensione la malattia diviene più resistente alla terapia

A volte il cortisone non è in grado di indurre una remissione completa.
in altri si può verificare una recidiva della Polimialgia durante la riduzione della cura.
In questi casi può essere associato il farmaco Methotrexate che può, talvolta, permettere una più veloce riduzione del cortisonico.
Talora è necessario “aggiustare” la terapia anti-diabetica e trattare l’osteoporosi.
Sempre necessario l’apporto di vitamina D.

Regole d’oro per l’impiego di cortisonici:

– Assumere il farmaco solo al mattino, durante la colazione, per rispettare il ciclo circadiano dell’ormone;
– Bere molta acqua e ridurre il consumo di zuccheri (dolci)
– Seguire una dieta povera in calorie e ricca in verdure
– Mantenersi in movimento (passeggiate, cyclette, ginnastica)

Per diagnosticare la Polimialgia Reumatica bisogna escludere la presenza di neoplasie e infezioni quando il cortisone non risolve i sintomi.

NB. In circa il 15% dei malati, la Polimialgia Reumatica si associa ad una vasculite sistemica: l’ARTERITE TEMPORALE (a cellule giganti – di Horton).
FIGURA: tumefazione dell’arteria temporale

Questa condizione associata rende necessario un approfondimento diagnostico maggiore e un trattamento più “vigoroso”.
In aggiunta alla sintomatologia della PMR il malato lamenta intensa cefalea in corrispondenza delle tempie dove le arterie temporali si possono dimostrare tumefatte lungo il loro decorso e talvolta non è avvertibile il polso (la normale pulsazione).
In casi più gravi, dove la vasculite determina un ostacolo al flusso arterioso, possono manifestarsi disturbi della vista (a volte fino alla cecità) e dolore alla masticazione.
La complicazione oculistica, soprattutto, impone, per la gravità, una diagnosi tempestiva mediante l’esecuzione di una biopsia dell’arteria che dimostra la presenza (all’esame istologico) delle tipiche cellule giganti infiltranti la parete arteriosa.

Uno screzio di Polimialgia Reumatica può, in soggetti anziani, rappresentare l’esordio di Artrite Reumatoide. In questo caso i sintomi tipici della PMR si accompagnano a tumefazione dolorosa di articolazioni periferiche (polsi, dita delle mani, ecc) che può persistere nonostante l’impiego di cortisonici e la risoluzione della stanchezza e del dolore muscolare. In questi casi sarà necessario associare farmaci anti-reumatici quali il Methotrexate.

LA SCLERODERMIA

Cosa è la sclerodermia

La Sclerodermia è una malattia cronica, rara, caratterizzata da alterazioni vascolari, anomala attivazione del sistema immunitario e fibrosi (ispessimento) tissutale. La malattia può avere un’espressione sistemica con interessamento di diversi organi e apparati quali cuore, polmoni, reni, apparato gastroenterico, articolazioni e muscoli. La malattia può esordire a qualunque età, anche se la popolazione più interessata è quella di età compresa tra i 30 e i 50 anni. Il sesso femminile è generalmente più colpito, con un rapporto femmine/maschi pari a circa 3-5/1.

Articolo scritto da Dr.ssa Chiara Bazzani, Dr.ssa Maria Grazia Lazzaroni, Dr Paolo Airò

Quanti tipi di Sclerodermia esistono?

Esistono diversi tipi di sclerodermia. In primo luogo la malattia può essere differenziata in:

  1. una forma localizzata (morfea), che coinvolge solo la cute e non gli organi interni,
  2. una forma sistemica, detta anche Sclerosi sistemica.

A sua volta la Sclerosi Sistemica viene classificata, sulla base dell’estensione del coinvolgimento cutaneo, in:

  • una forma limitata, nella quale sono interessati il viso, le gambe sino al ginocchio e le braccia dalla mano sino al gomito,
  • una forma diffusa, definita dall’ interessamento della cute del tronco e di tutto l’arto superiore e inferiore

In entrambi i casi possono essere interessati gli organi interni.

Quali sono le cause della Sclerodermia?

Le cause della Sclerodermia sono ancora sconosciute. Per quanto esista una predisposizione del soggetto allo sviluppo della malattia, non si tratta di una patologia genetica, cioè trasmissibile in linea diretta ai discendenti.

Alla base dei complessi processi patologici vi è un’anomala attivazione del sistema immunitario, associata ad alterata deposizione di collagene e irregolare vascolarizzazione dei tessuti. L’aumentata produzione di collagene spiegherebbe l’ispessimento della cute, la sclerosi dei vasi sanguigni, la fibrosi a carico dei polmoni e l’irrigidimento delle pareti del tratto digerente. La riduzione del calibro dei piccoli vasi sanguigni determina riduzione del flusso di sangue che si può apprezzare a carico di mani e piedi. Le alterazioni a livello dei vasi sanguigni possono inoltre determinare alcune complicanze particolari a carico della funzione del cuore.

 Come esordisce?

Uno dei primi segni che si possono apprezzare in un paziente con Sclerosi Sistemica è dato da una alterazione della circolazione a carico delle estremità.
Questo disturbo è definito fenomeno di Raynaud. Consiste in una riduzione del flusso di sangue a livello delle dita delle mani e dei piedi. In seguito all’esposizione a basse temperature, queste zone corporee diventano inizialmente pallide, poi violacee ed infine rosse. Le alterazioni cromatiche possono accompagnarsi a sensazione di intorpidimento, formicolio e talvolta dolore.

fenomeno di Raynaud

Un’altra manifestazione clinica iniziale è data dalla comparsa di tumefazione a livello delle mani e dei piedi. Le dita interessate possono sembrare gonfie e la cute sovrastante può assumere un aspetto lucido e teso.

Come evolve?

La maggior parte delle persone affette dalla malattia presenta un ispessimento e un indurimento della pelle. In seguito all’irrigidimento della cute e dei tendini le articolazioni possono assumere una posizione contratta. Le articolazioni possono, inoltre, infiammarsi apparendo tumefatte, calde e possono essere sede di dolore.

Poiché il calibro dei vasi sanguigni si riduce, il flusso di sangue a livello periferico tende a divenire insufficiente a garantire un corretto trofismo della cute. Per tale motivo si possono formare ulcere dolenti, specialmente a livello delle dita delle mani e dei piedi, che possono andare incontro a sovrainfezioni. È importante che il paziente avverta i curanti tempestivamente in caso di nuova insorgenza di ulcere. In tali casi è infatti importante avviare quanto prima una terapia adeguata che permetta di limitare l’evoluzione del danno ischemico ulcerativo.

ulcere digitali

Alcune persone affette da sclerodermia presentano sulla cute piccoli depositi di calcio (calcinosi), che possono andare incontro a fissurazione, con liberazione di materiale biancastro (di natura non purulenta o infetta). La cute dei pazienti sclerodermici può infine caratterizzarsi per la comparsa di teleangectasie, dilatazioni dei vasi sanguigni, visibili come piccole lesioni piane, rosso-brunastre, che si possono presentare a livello del viso e delle mani.

L’interessamento degli organi interni
è piuttosto variabile e può essere molto diverso da soggetto a soggetto.

  • Interessamento gastroenterico: è dovuto a disfunzione ed alterata motilità del tubo digerente, che diventa rigido e fibroso. I pazienti possono progressivamente lamentare difficoltà alla deglutizione, reflusso gastroesofageo, senso di pienezza e di sazietà precoce, crampi addominali, stipsi e diarrea.
  • Interessamento polmonare: è caratterizzato da difficoltà respiratoria associata a tosse secca, specialmente durante l’esecuzione di esercizio fisico e sforzi, ed è giustificato dalla presenza di infiammazione (alveolite) e secondaria fibrosi delle strutture polmonari. I disturbi respiratori in alcuni casi possono poi essere giustificati da un’aumentata pressione a livello dei rami dell’arteria polmonare, con ripercussioni a carico della capacità di ossigenazione del sangue e della funzione cardiaca.
  • Interessamento cardiaco e renale: in corso di sclerodermia si possono verificare alterazioni del ritmo cardiaco (aritmie), secondarie a fibrosi delle strutture del cuore, e rialzi pressori correlati ad alterazione, in alcuni casi rapidamente progressiva, della funzione renale.

La Sclerodermia ha una evolutività molto variabile e può essere caratterizzata da fasi di attività a periodi di remissione. Per quanto riguarda l’evoluzione, ogni caso rappresenta un “unicum”: si va da forme lievi con interessamento prevalentemente cutaneo e prognosi favorevole, a forme severe con interessamento progressivo degli organi interni.

Come si diagnostica e si monitora?

 Oltre alle caratteristiche cliniche appena descritte, esistono dei parametri di laboratorio che possono aiutare a formulare la diagnosi corretta di Sclerodermia.

laboratorio

Gli anticorpi antinucleo (ANA) sono autoanticorpi rilevabili nel sangue dell’85-95% dei pazienti affetti da Sclerosi sistemica. Una particolare sottopopolazione di ANA, gli anticorpi anti centromero, rappresenta un tipico marcatore della forma limitata di malattia, presente nel 20-40% dei malati, principalmente dei soggetti affetti da forma limitata (60-90%). Gli anticorpi anti-Scl70 (o anti-topoisomerasi I), invece sono prevalenti dei pazienti con sclerosi sistemica diffusa (60-80%). Più recentemente sono stati identificati altri autoanticorpi, marcatori di sclerosi sistemica, riscontrati in una quota minore di pazienti (anti-RNA polimerasi III, anti-fibrillarina, anti Th/To, anti PM-Scl, anti-Ku). Una precisa caratterizzazione di questi anticorpi è di fondamentale importanza poiché la positività di uno o dell’altro fattore non solo è connessa con un diverso tipo di malattia, ma correla anche con una diversa prognosi.

esami strumentali

la capillaroscopia è un esame centrale per evidenziare eventuali alterazioni dei piccoli vasi sanguigni che irrorano le regioni periferiche delle mani e che sono generalmente presenti dei pazienti con fenomeno di Raynaud secondario a Sclerodermia. Mentre la radiografia (e quando necessario la TC ad alta risoluzione) del torace possono mostrare possibili alterazioni della struttura polmonare, la spirometria e il test del cammino (test dei 6 minuti) possono mettere in luce alterazioni della funzione respiratoria. Unitamente, questi 4 esami strumentali permettono di monitorare in maniera completa e globale l’interessamento polmonare della malattia. Le indagini più utili per monitorare l’interessamento cardiaco sono l’elettrocardiogramma (standard e dinamico nelle 24 ore) e l’ecocardiogramma, che generalmente viene ripetuto con cadenza annuale in tutti i pazienti affetti da Sclerodermia. In alcuni casi selezionati viene eseguito il cateterismo cardiaco, un test invasivo che permette di studiare la pressione all’interno delle camere cardiache per meglio definire i casi sospetti per ipertensione polmonare. Lo studio radiologico della deglutizione e la manometria esofagea permettono infine di documentare alterazioni funzionali a carico delle vie digerenti.

Come si può curare?

Ancora non esiste una terapia capace di cambiare radicalmente l’evoluzione della malattia. Esistono tuttavia farmaci che cercano di modificare i meccanismi che stanno alla base della patologia stessa.

  • Farmaci antidolorifici: spesso necessari per il dolore articolare o correlato alla presenza di ulcere ischemiche.
  • Farmaci vasodilatatori: si tratta di principi attivi che hanno la capacità di dilatare i vasi sanguigni, permettendo una migliore vascolarizzazione dei tessuti. Vengono somministrati per via orale, transcutanea o endovenosa e contrastano la vasocostrizione tipica della malattia sclerodermica.
  • Farmaci immunosoppressori: interferiscono con l’anomala attivazione del sistema immunitario. Risultati favorevoli sono stati descritti con il methotrexate per il controllo della sclerosi cutanea e delle forme infiammatorie articolari. Il micofenolato mofetile è utile per il trattamento dell’infiammazione polmonare (alveolite).
    In alcuni casi è inoltre possibile avviare terapia biotecnologiche di secondo livello, come tocilizumab o rituximab. Questi sono anticorpi monoclonali diretti a bloccare specifici bersagli infiammatori, causa di infiammazione polmonare, cutanea, articolare.
    In casi selezionati è poi possibile l’impiego di ciclofosfamide.
    Il cortisone, se necessario, va impiegato a basse dosi, perchè a dosi elevate può  indurre aumentato rischio di alterazioni acute e severe della funzione renale, in particolare nei pazienti con malattia di recente insorgenza.
  • Farmaci antifibrotici: un nuovo farmaco anti-fibrotico (nintedanib) ha acceso nuove speranze. Questo, associato preferibilmente a micofenolato mofetile, è in grado di limitare l’evoluzione della fibrosi polmonare secondaria a sclerodermia.
  • Altre terapie: l’interessamento gastro-intestinale si giova di farmaci che promuovano un regolare svuotamento gastrico e intestinale e riducano l’acidità gastroesofagea.

Altri consigli

L’interessamento cutaneo, oltre a quanto già detto, va gestito prevalentemente seguendo opportune norme di igiene quotidiana.

a. non fumare (il fumo agisce come potente vasocostrittore, peggiorando la circolazione del sangue)
b. limitare l’esposizione alle basse temperature
c. mantenere una corretta idratazione cutanea applicando costantemente prodotti emollienti
d. praticare regolarmente esercizi fisici per mantenere la cute flessibile e le articolazioni mobili, e per migliorare il flusso di sangue alle estremità.

Nel caso di ulcere cutanee, si rendono necessarie medicazioni specifiche che garantiscano una più rapida riparazione del danno e che limitino il rischio di infezioni sovrapposte. Medicazioni inadeguate rischiano di allungare i tempi di guarigione e di promuovere danni permanenti.

Come per la cute, anche il coinvolgimento polmonare può giovarsi di opportune tecniche di fisioterapia. La ginnastica respiratoria infatti è consigliata a tutti i pazienti affetti da sclerodermia a prevalente interessamento polmonare, per migliorare l’espansione toracica e facilitare le dinamiche respiratorie.

L’assistenza psicologica può essere presa in considerazione quale parte integrante del percorso di cura, come per ogni malattia cronica rara.

Nel caso in cui la diagnosi di Sclerodermia venga posta in giovani donne, è possibile per loro intraprendere una gravidanza?

 Ad oggi per le giovani donne affette da Sclerodermia è possibile intraprendere una gravidanza di successo nella maggior parte dei casi. Devono essere regolarmente seguite in un ambulatorio multidisciplinare reumatologico-ginecologico/ostetrico. La consulenza pre-concezionale costituisce infatti un momento fondamentale nella pianificazione di una gravidanza e ne aumenta le possibilità di successo.

Da un punto di vista ostetrico, esiste infatti un possibile aumento della frequenza di alcune complicanze, in particolare di parto pretermine. Tali rischi dovrebbero essere opportunamente valutati e quantificati prima di intraprendere la gravidanza.

Dal punto di vista reumatologico è bene considerare il possibile coinvolgimento cardiaco e polmonare. Inoltre vanno considerati i potenziali effetti della terapia farmacologica che deve essere compatibile con la gravidanza.

Durante la gravidanza e nel periodo successivo al parto, le pazienti dovrebbero quindi ricevere un regolare monitoraggio delle condizioni materne e fetali. Questo si attua con visite, esami di laboratorio ed esami strumentali, sempre nell’ambito di un ambulatorio dedicato multidisciplinare.