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cortisone

IL CORTISONE

IL CORTISONE è un farmaco necessario per la cura delle artriti e delle connettività autoimmuni.

Regole d’oro per l’impiego del CORTISONE:


1. Assumere il cortisone solo al mattino, durante la colazione, per rispettare il ciclo circadiano dell’ormone
2. Bere molta acqua (meglio dell’acquedotto) e ridurre il consumo di zuccheri
3. Seguire una dieta povera in calorie e ricca in verdure.
4. Mantenersi in movimento (passeggiate, bicicletta, ginnastica in acqua, ecc)

Nelle artriti i cortisonici devono essere impiegati a basso dosaggio (esempio Prednisone – Deltacortene 5 mg/die oppure Medrol o Urbason 4 mg/die).

DELTACORTENE
A questi dosaggi il corticosteroide non induce significativa osteoporosi nè ipertensione ed è ben tollerato a livello gastrico.
Nei diabetici è bene controllare frequentemente la glicemia e gli altri esami consigliati dal diabetologo.
Nei soggetti con glaucoma è bene avvisare l’oculista.
Per la prevenzione dell’osteoporosi che potrebbe insorgere nei trattamenti a lungo termine con il cortisone, viene spesso associata la vitamina D e il calcio (presente nel formaggio grana, latte e acqua dell’acquedotto) e, talvolta, farmaci anti-osteoporosi.

Dr. Roberto Gorla ASST Spedali Civili Brescia

Leflunomide

La Leflunomide (Arava) è un farmaco Immunodepressore impiegato nelle poliartriti reumatoide e psoriasica. Fa parte dei vecchi farmaci anti-reumatici convenzionali.

Questo farmaco viene  prescritto in alternativa al methotrexate (MTX) perché si prescrive quando MTX è inefficace o ha determinato effetti collaterali.

La leflunomide si assume per bocca quotidianamente alla posologia di 20 mg (1 compressa) a stomaco pieno. Necessita di un piano terapeutico stilato dallo specialista reumatologo.

Sono segnalati effetti collaterali, generalmente non gravi e reversibili alla sospensione.
I più frequenti sono: diarrea, aumento della pressione arteriosa e mal di stomaco.

AVVERTENZE PER LA GRAVIDANZA
Leflunomide é un farmaco che potrebbe determinare malformazioni fetali e non va assunto in gravidanza. Rimane nel sangue per molto tempo dopo la sospensione e quindi si può “purificare” dal plasma con Colestiramina. A causa di questo problema, nel casoche la donna desideri una gravidanza, è necessario parlarne allo specialista. 

MONITORAGGIO
E necessario monitorare la funzione epatica ogni 3-4 mesi, eseguendo GOT, GPT ed emocromo completo.
In caso di alterazione delle transaminasi o riduzione dei globuli bianchi o aumento significativo della la pressione arteriosa la Leflunomide va interrotta. Raramente può portare a riduzione del peso corporeo.

CONCLUSIONI
E’ un farmaco oggi poco impiegato. I farmaci biologici sono oggi la vera alternativa al methotrexate perché sono più efficaci e sicuri della Leflunomide.

Dr. Roberto Gorla Reumatologia Spedali Civili Brescia

I farmaci biologici per le artriti

I farmaci biologici per le artriti sono molecole farmacologiche ideate e poste in commercio  per contrastare i meccanismi immunologici responsabili dell’infiammazione articolare che, siccome persistente provoca il danno articolare.
Essi si impiegano soprattutto nell’artrite reumatoide, nell’artrite psoriasica e nella spondilite.

Tabella 1. Farmaci biologici e tradizionali per la cura dell’Artrite Reumatoide
ATTIVI SUI SINTOMI ANTI-REUMATICI CONVENZIONALI BIOTECNOLOGICI
  Methotrexate Infliximab
Anti-infiammatori non steroidei Leflunomide Etanercept
Cortisonici a basso dosaggio   Anakinra
    Adalimumab
  Idrossiclorochina Rituximab
    Abatacept
    Tocilizumab
Sarilumab
    Golimumab
    Certolizumab
    Tofacitinib, Baricitinib, Filgotinib, Upadacitinib

I farmaci biologici per le artriti sono la grande novità terapeutica degli ultimi 20 anni.
Essi sono sintetizzati in laboratori di biotecnologie di aziende farmaceutiche siccome si tratta di anticorpi, prodotti con biotecnologie, che sono in grado di legare e bloccare la funzione delle proteine infiammatorie. 

La grande efficacia dei farmaci biologici

I farmaci biologici si sono dimostrati in grado, in tempi molto brevi rispetto ai farmaci tradizionali, di indurre un soddisfacente controllo dell’artrite e dell’evoluzione del danno erosivo articolare. Inoltre sono ben tollerati nella maggior parte dei pazienti. Si assumono per via endovenosa, sottocutanea o per bocca e perciò sono dispensati solo negli ospedali.

Importanti norme di sicurezza per il loro impiego

Prima di iniziare i farmaci biologici per le artriti vanno escluse alcune infezioni, ad esempio quella tubercolare e quella da virus B dell’epatite. Per tale motivo lo specialista fa eseguire i seguenti esami:

  • radiografia del torace
  • ricerca nel sangue dei marcatori dei virus B e C dell’epatite
  • quantiferon e radiografia del torace per escludere la tubercolosi

I malati con diagnosi di tumori maligni recenti (non in remissione da più di 5 anni) non dovrebbero assumere questi farmaci, perché si ritiene che possano ridurre le difese anti-tumorali naturali. Inoltre devono essere segnalati allo specialista i sintomi di una qualsiasi infezione perché questi farmaci la potrebbero aggravare a causa della loro azione immunodepressiva. In altre parole, ogni infezione deve essere prontamente curata con antibiotici. Inoltre il farmaco biologico va sospeso fino alla completa guarigione dell’infezione e, in caso di interventi chirurgici, fino a guarigione della ferita.

Nel video seguente presento i vantaggi dell’impiego dei farmaci biosimilari che,  soprattutto per il loro costo ridotto, hanno permesso di curare molti più malati di artrite. 

METHOTREXATE: efficace per la cura delle artriti

Il methotrexate è il farmaco che ha raccolto i maggiori consensi di provata efficacia terapeutica nell’Artrite Reumatoide, nella Psoriasi e nell’Artrite Psoriasica. E’ un vecchio farmaco impiegato in oncologia (a dosaggio elevato) e in reumatologia dagli anni ’80 (a dosaggio basso).

La posologia efficace varia tra 10 e 20 mg/settimana per bocca o per via sottocutanea.
Può essere validamente associato, con incremento di efficacia, alla Idrossiclorochina e ai farmaci biotecnologici.

Non usare methotrexate in gravidanza e in soggetti con epatite

Il farmaco è teratogeno in gravidanza ed è necessario porre in atto una appropriata contraccezione, nelle donne in età fertile, al fine di prevenire il danno embrionale e fetale. Se la donna desiderasse una gravidanza il MTX deve essere sospeso. Dopo 3 cicli mestruali è possibile che resti gravida senza rischi aggiuntivi.

L’assunzione contemporanea di alcoolici o FANS (anti-infiammatori non steroidei) può aumentare il rischio di danno epatitico.
L’epatite (con ipertransaminasemia) è estremamente frequente in soggetti portatori di epatite B (HBsAg) o epatite C (HCV-Ab). In questi pazienti ne è sconsigliato l’impiego.
Esami atti a svelare la presenza di queste epatiti vanno eseguiti prima di iniziare il farmaco.

Effetti collaterali possibili

In taluni pazienti l’intolleranza gastrica del farmaco (nausea e vomito) è frequente. Possono essere impiegati antiemetici se il sintomo è sopportabile, oppure il farmaco va sospeso.
Sono descritte riduzioni dei globuli bianchi o anemia, ma sono molto rari ai dosaggi convenzionali. In questi casi il farmaco va sospeso.
Non induce tumori a lungo termine ed è in genere ben tollerato.

Impiegando questo farmaco fin dalle fasi più precoci di malattia è possibile indurre remissioni anche di lunga durata e modificare il decorso dell’artrite.
E’ generalmente ben tollerato ed è gradita la singola assunzione settimanale. Deve essere associato acido folico.

Utile eseguire eseguire ogni 2-4 mesi il dosaggio delle transaminasi e l’esame emocromo completo.

La gravidanza nell’artrite

Molte conoscenze sono oggi mutate per quanto concerne la gravidanza nell’artrite.
La gravidanza nell’ artrite reumatoide ha una elevata probabilità di essere un magico periodo senza o con poca artrite (oltre il 70% dei casi). 
Purtroppo si tratta solo di un periodo che generalmente sfuma dopo il parto. Il puerperio rappresenta infatti un momento fortemente a rischio di recidiva dell’artrite perché, spesso, si presenta più “cattiva” (attiva) di quanto non fosse precedentemente la gravidanza.

Nel passato, dopo il parto si determinava spesso la necessità di incrementare la terapia anti-reumatica e quindi di sconsigliare l’allattamento e inibire la lattazione. Inoltre veniva spesso sconsigliato di intraprendere una gravidanza per non interrompere la terapia con i farmaci anti-reumatici potenzialmente dannosi per il feto.

Cosa fare

Tutti siamo concordi sul fatto che la gravidanza vada affrontata in un momento in cui l’artrite sia in remissione o scarsamente attiva. Ciò si realizza, quasi sempre, assumendo farmaci anti-reumatici.
Purtroppo i farmaci più efficaci, utilizzati prima della gravidanza, devono essere sospesi perché teratogeni (possono determinare malformazioni embrionali o fetali). Sia il Methotrexate che l’Arava (due tra i più efficaci farmaci anti-artrite) sono teratogeni e incompatibili con una gravidanza nell’artrite.

I farmaci vietati e quelli possibili

Il methotrexate deve essere sospeso almeno 3 mesi prima di una gravidanza, assumendo quotidianamente acido folico fino alla gravidanza e per tutta la sua durata. 

Leflunomide rimane dosabile nel plasma del soggetto fino a due anni dopo la sospensione del farmaco! Ciò impone che dopo la sospensione di Arava la donna proceda, come da indicazione sul foglio illustrativo del farmaco, a wash-out con Colestiramina.

Per altri farmaci, come Plaquenil, Sandimmun Neoral e Salazopyrin non vi sono evidenze di teratogenicità e possono essere quindi assunti prima della gravidanza. Questi farmaci tuttavia non hanno una significativa efficacia e sono attualmente poco usati per la cura dell’artrite.

Il cortisone, a bassa posologia (deltacortene 5 mg/die) può essere assunto in gravidanza, non raggiunge il feto, perchè non attraversa la placenta che ha sistemi enzimatici per la sua inattivazione.

Gli anti-infiammatori non steroidei dovrebbero essere evitati, almeno per assunzioni di lungo periodo. La Tachipirina (Paracetamolo) può essere utilizzata in gravidanza nei periodi di dolore non tollerato.

I farmaci biologici anti-TNF sono classificati dalla FDA come non teratogeni. Questi hanno una capacità di controllare l’artrite superiore a qualsiasi altro farmaco anti-reumatico.  In particolare esistono studi che dimostrano una sicurezza di impiego accertata in corso di gravidanza per il certolizumab, farmaco anti-TNF-alfa caratterizzato da un trasferimento placentare pressoché trascurabile. Sulla base di questi dati l’Agenzia europea del farmaco (EMA) nel 2018 ha approvato l’indicazione di impiego di certolizumab nelle donne in gravidanza.

Farmaci di più recente impego nell’ambito della cura dell’artrite cronica (apremilast, tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib) non dispongono di dati clinici che ne consentano l’utilizzo in caso di gravidanza e allattamento.

Scarica opuscolo “pianificazione familiare” della Società Italiana di Reumatologia


Figura 1.Farmaci ammessi e farmaci sconsigliati in gravidanza

FARMACI BIOLOGICI BIOSIMILARI

I farmaci biologici biosimilari sono la novità di questi ultimi 6 anni. Questi farmaci hanno notevolmente mutato l’approccio terapeutico dei malati affetti da poliartrite. Si sono dimostrati estremamente efficaci nel ridurre i sintomi e l’evoluzione del danno articolare caratteristico di queste artriti. Molti malati affetti da artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite anchilosante e da alcune malattie rare hanno beneficiato dall’impiego di questi farmaci.

I costi elevati dei farmaci biotecnologici sono sempre stati un limite al loro impiego e per ciò vengono dispensati esclusivamente in centri ospedalieri autorizzati al loro impiego.

Sono scaduti i brevetti e la concorrenza ha abbattuto i prezzi

Dopo molti anni dal primo utilizzo, i brevetti di alcuni di questi farmaci biologici sono scaduti ed altri scadranno a breve. La concorrenza tra aziende farmaceutiche ha portato a produrre molecole con le medesime caratteristiche chimiche (principio attivo) di quelle con brevetto scaduto.
Questi farmaci sono stati denominati biosimilari e tuttavia hanno le medesime caratteristiche farmacologiche di quelli brevettati 20 anni fa.
Il costo di questi farmaci biologici biosimilari è notevolmente inferiore, per cui consente un importante risparmio per il sistema sanitario.

Facciamo un esempio: dal 2000 al 2015 il costo annuo per curare una persona con farmaci biologici era di circa 12.000 Euro. Ora la cura con i farmaci biologici biosimilari ha un costo inferiore a 1.000 Euro/anno. La differenza è significativa.

La nostra esperienza

A partire da maggio 2015 presso il nostro centro di Reumatologia impieghiamo, nei malati da noi seguiti, i farmaci biologici biosimilari.
Ad oggi abbiamo a disposizione le molecole biosimilari di Infliximab, Rituximab, Etanercept e Adalimumab.
Possiamo confermare che questi farmaci hanno la medesima efficacia clinica e sicurezza di impiego dei farmaci biologici originatori.

In conclusione possiamo affermare che il considerevole risparmio di risorse economiche, grazie all’impiego di farmaci biologici biosimilari,  ha permesso di curare un maggior numero di malati e di poter anche impiegare i farmaci di più recente ingresso in terapia.

Affido ad un video questo argomento

Artrite Psoriasica

L’Artrite Psoriasica (AP) è una malattia reumatica infiammatoria cronica associata alla psoriasi.

 psoriasi

Viene classificata con le spondiloartriti sieronegative (assenza del fattore reumatoide) e presenta una vasta eterogeneità del tipo di presentazione, del decorso e delle articolazioni colpite.

pianeta%20psoriasi

In un elevato numero di casi il coinvolgimento erosivo poliarticolare, al pari di quanto osservato nell’AR, è responsabile di disabilità e riduzione della qualità di vita. A differenza della Spondilite Anchilosante e delle forme reattive para-infettive non vi è una stretta associazione con l’antigene HLAB27.
L’AP si manifesta in circa il 5 – 30 % dei malati di psoriasi e, nella popolazione generale, la sua prevalenza è sottostimata, soprattutto perché AP può essere diagnosticata in soggetti con familiarità di primo grado con portatori di psoriasi.
Il picco di incidenza è tra i 20 e i 40 anni senza distinzione tra i sessi.

Quadro clinico

L’insorgenza della psoriasi precede quella dell’artrite In oltre il 75% dei casi .
Il rischio di sviluppare artrite, in un paziente con psoriasi, è maggiore se ne ha familiarità, se la psoriasi è estesa, se è localizzata anche alle unghie e se è presente l’antigene HLA B27 o B7.
Vengono distinti diversi tipi di AP in base al tipo e alla localizzazione del coinvolgimento infiammatorio articolare .
La variante più frequente è quella simil-reumatoide, a differenza di quanto ritenuto in passato. In questa variante si osserva una poliartrite simmetrica che coinvolge le piccole articolazioni delle mani e dei piedi.
A differenza della reumatoide sono frequentemente colpite le articolazioni interfalangee distali delle mani. In queste sedi si possono osservare erosioni e deformazioni che sono clinicamente e radiologicamente difficilmente distinguibili dalla variante erosiva dell’osteoartrosi.

Le varianti della malattia

La dattilite, con tumefazione in toto e rossore di un dito, per il coinvolgimento infiammatorio delle strutture periarticolari ed edema linfatico, è una manifestazione caratteristica della AP. Anche le grandi articolazioni sono spesso coinvolte in modo asimmetrico dal processo infiammatorio.

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Nella variante spondilitica si verifica il coinvolgimento infiammatorio del rachide e delle articolazioni sacroiliache. Il dolore è notturno, migliora con il movimento ed è mitigato dai FANS.
La ridotta componente dolorosa dell’AP, rappresenta un elemento di sottovalutazione del quadro clinico e ritardo diagnostico. Si possono osservare forme con mutilazioni articolari e deformità di grado evoluto (dita a cannocchiale) decorse in modo poco sintomatico.
Frequente è la monoartrite di ginocchio, responsabile di un elevato numero di manovre chirurgiche ortopediche sia diagnostiche (biopsia sinoviale) sia terapeutiche (sinoviectomia).

figura3 artrite di ginocchio

Nei soggetti con AP sono frequenti le entesiti, multiple o isolate. Il coinvolgimento del tendine di Achille, la fascite plantare, la flogosi delle inserzioni muscolo-tendinee pelviche sono frequenti.
In alcuni soggetti con AP può esservi coinvolgimento oculare (congiuntivite, iridociclite), come in altre spondilo-artriti.
L’esordio dell’AP è generalmente subdolo e il decorso variabile tra forme persistenti e forme con artrite episodica.

Diagnosi

La presenza di psoriasi, anche minima (localizzazione al cuoio capelluto o pitting ungueale) o familiarità per tale malattia va ricercate in ogni soggetto, soprattutto giovane, che presenti artralgia, artrite, rachialgia, entesite o tendinite.
Non vi è correlazione tra il tipo di psoriasi e il tipo e grado di coinvolgimento articolare.
Quando è evidente artrite delle interfalangee distali, è presente psoriasi ungueale nella maggior parte dei casi. La dattilite singola può generare confusione diagnostica differenziale con infezioni della falange distale o con l’artrite gottosa. La diagnosi differenziale con la gotta è talvolta difficile perché l’uricemia può dimostrarsi moderatamente incrementata nei malati di psoriasi. In questo caso la necessità di dimostrare l’assenza dei cristalli di acido urico nel liquido sinoviale può rappresentare una importante indicazione all’artrocentesi diagnostica.
L’aspetto delle mani del soggetto con AP che coinvolge le IFD induce difficoltà diagnostico-differenziale con l’osteoartrosi erosiva delle mani. Sono evidenti noduli e deviazioni della falange ungueale che clinicamente sono sovrapponibili ai quadri artrosici.

Esami radiologici

Caratteristica dell’entesite achillea è la formazione di speroni calcaneali, radiologicamente osservabili, e, talvolta, la calcificazione si estende lungo la fascia plantare. La radiolgia convenzionale delle grandi articolazioni non è utile nelle fasi iniziali del processo infiammatorio. La dimostrazione ecografica o in risonanza magnetica di versamento articolare, sinovite e entesite possono essere di maggiore ausilio diagnostico e fare escludere altre patologie dell’articolazione (ligamentose, meniscali, ecc).
Nel caso di coinvolgimento della colonna vertebrale la radiologia può fare evidenziare caratteristiche distintive rispetto alla Spondilite Idiopatica. Nella AP la formazione di sindesmofiti è caratteristicamente asimmetrica, così come può esserlo la sacroileite, a differenza della SpA. Il fattore reumatoide è assente nella AP.
Gli indici laboratoristici di infiammazione (VES e PCR) sono incrementati, ma possono essere assenti in taluni casi, specie nella variante con coinvolgimento entesitico o assiale limitato.

TERAPIA

La terapia anti-reumatica delle varianti persistenti e aggressive di artrite psoriasica viene protratta, come nell’AR, a lungo termine, per rallentare il decorso del danno anatomico articolare e la conseguente disabilità.
La diagnosi e il trattamento precoci sono indispensabili per modificare il decorso della AP aggressiva. L’atteggiamento terapeutico dell’AP non differisce da quello adottato nella artrite reumatoide. L’approccio terapeutico si attua con methotrexate e, più raramente, con salazopyrin o con leflunomide.

La terapia più efficace

I farmaci biologici sono la terapia più innovativa ed efficace per la psoriasi grave e per l’artrite psoriasica. In particolare vengono impiegati i farmaci biotecnologici anti-TNF e anti IL 17, dispensati e gestiti in ambienti specialistici di riferimento. I farmaci biologici più utilizzati sono: Infliximab, Etanercept , Adalimumab, Golimumab (anche biosimilari), Secukinumab e Ixekinumab. Questi sono oggi il trattamento più efficace per tutti i casi di artrite psoriasica e per la psoriasi grave.