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Primi sintomi di polimialgia reumatica

I primi sintomi di polimialgia reumatica compaiono di solito acutamente. Compare dolore e forte impaccio dei muscoli del collo e delle spalle, tanto da non riuscire a sollevare in alto le braccia.

Questi sintomi compaiono in genere in persone anziane e comunque oltre i cinquant’anni, senza preferenza tra uomini e donne. Inoltre, in molti casi, sono colpite anche le anche e la muscolatura delle cosce con una impotenza funzionale tale da invalidare il soggetto. Non è possibile riuscire a pettinarsi, alzare in alto le braccia, alzarsi senza forte dolore quando si è seduti da un po’, anche sul Vater. Ciò risulta umiliante.

In alcuni casi, soprattutto se il dolore dura da alcune settimane, può comparire gonfiore delle mani con forte impaccio e fatica a chiudere i pugni.

I primi sintomi di polimialgia reumatica sono prevalenti al risveglio mattutino, quando il dolore e l’impotenza funzionale sono massimi. Potrebbe esservi anche febbricola e calo di peso.
Molte persone si recano in pronto soccorso, ma potrebbe non essere necessario.

Il proprio medico di famiglia, dopo aver valutato questi sintomi, farà fare dei semplicissimi esami, i cui referti sono disponibili in poco tempo, e dimostreranno elevati livelli di infiammazione. La proteina C è in genere elevata. Quindi é necessario che il malato venga inviato dallo specialista reumatologo. In questo caso non servono ortopedici né fisiatri. Altri esami o radiografie sono solo una perdita di tempo.

Questa malattia viene dominata molto bene dall’impiego di cortisone anche a dosaggi non elevati. L’impiego del prednisone, ad esempio, determina nel volgere di pochi giorni un miglioramento significativo, tanto da ritrovare l’indipendenza perduta. Con il cortisone migliora il dolore e l’impaccio muscolare. Il sonno non è più disturbato dal dolore con conseguente riduzione della stanchezza.

RACCOMANDAZIONI
NB: Iniziare il cortisone solo dopo avere eseguito gli esami ematici perché, altrimenti potrebbero risultare nella norma e non aiutare la diagnosi.

Il cortisone verrà ridotto lentamente, ma progressivamente nel tempo.
NB: non attuare sospensione improvvisa del cortisone e non servono i cicli brevi.

Se tra i primi sintomi di polimialgia reumatica vi fosse un importante mal di testa nella regione delle tempie o un calo della vista improvviso, è necessario rivolgersi urgentemente in pronto soccorso perché potrebbe trattarsi di una arterite temporale di Horton. Questa vasculite potrebbe indurre una cecità improvvisa e necessita di dosi più elevate di cortisone, congiuntamente ad altri immunodepressori.

CURIOSITA’
La causa della polimialgia reumatica è ignota. Talvolta insorge dopo strapazzi fisici, infezioni, fisioterapie o vaccini.

Arterite Temporale

tumefazione dell’arteria temporale

Dr. Roberto Gorla

cortisone

IL CORTISONE

IL CORTISONE è un farmaco necessario per la cura delle artriti e delle connettività autoimmuni.

Regole d’oro per l’impiego del CORTISONE:


1. Assumere il cortisone solo al mattino, durante la colazione, per rispettare il ciclo circadiano dell’ormone
2. Bere molta acqua (meglio dell’acquedotto) e ridurre il consumo di zuccheri
3. Seguire una dieta povera in calorie e ricca in verdure.
4. Mantenersi in movimento (passeggiate, bicicletta, ginnastica in acqua, ecc)

Nelle artriti i cortisonici devono essere impiegati a basso dosaggio (esempio Prednisone – Deltacortene 5 mg/die oppure Medrol o Urbason 4 mg/die).

DELTACORTENE
A questi dosaggi il corticosteroide non induce significativa osteoporosi nè ipertensione ed è ben tollerato a livello gastrico.
Nei diabetici è bene controllare frequentemente la glicemia e gli altri esami consigliati dal diabetologo.
Nei soggetti con glaucoma è bene avvisare l’oculista.
Per la prevenzione dell’osteoporosi che potrebbe insorgere nei trattamenti a lungo termine con il cortisone, viene spesso associata la vitamina D e il calcio (presente nel formaggio grana, latte e acqua dell’acquedotto) e, talvolta, farmaci anti-osteoporosi.

Dr. Roberto Gorla ASST Spedali Civili Brescia

Leflunomide

La Leflunomide (Arava) è un farmaco Immunodepressore impiegato nelle poliartriti reumatoide e psoriasica. Fa parte dei vecchi farmaci anti-reumatici convenzionali.

Questo farmaco viene  prescritto in alternativa al methotrexate (MTX) perché si prescrive quando MTX è inefficace o ha determinato effetti collaterali.

La leflunomide si assume per bocca quotidianamente alla posologia di 20 mg (1 compressa) a stomaco pieno. Necessita di un piano terapeutico stilato dallo specialista reumatologo.

Sono segnalati effetti collaterali, generalmente non gravi e reversibili alla sospensione.
I più frequenti sono: diarrea, aumento della pressione arteriosa e mal di stomaco.

AVVERTENZE PER LA GRAVIDANZA
Leflunomide é un farmaco che potrebbe determinare malformazioni fetali e non va assunto in gravidanza. Rimane nel sangue per molto tempo dopo la sospensione e quindi si può “purificare” dal plasma con Colestiramina. A causa di questo problema, nel casoche la donna desideri una gravidanza, è necessario parlarne allo specialista. 

MONITORAGGIO
E necessario monitorare la funzione epatica ogni 3-4 mesi, eseguendo GOT, GPT ed emocromo completo.
In caso di alterazione delle transaminasi o riduzione dei globuli bianchi o aumento significativo della la pressione arteriosa la Leflunomide va interrotta. Raramente può portare a riduzione del peso corporeo.

CONCLUSIONI
E’ un farmaco oggi poco impiegato. I farmaci biologici sono oggi la vera alternativa al methotrexate perché sono più efficaci e sicuri della Leflunomide.

Dr. Roberto Gorla Reumatologia Spedali Civili Brescia

Plaquenil

Il Plaquenil (idrossiclorochina) è un farmaco anti-malarico ad azione lenta (massima efficacia attesa dopo 4 – 6 mesi di assunzione continuativa).
Viene impiegato alla posologia di 200 – 300 mg/die e viene consigliato nelle forme scarsamente attive di artrite, spesso in associazione al methotrexate.
E’ un farmaco largamente impiegato anche in altre malattie autoimmuni sistemiche (Lupus). Sono state raccolte evidenze a favore della sua possibile protezione cardiovascolare.

Può essere impiegato anche in gravidanza.

Possibili effetti indesiderati

L’intolleranza (orticaria, eritrodermia), seppure rara, è motivo di sospensione precoce del farmaco. Nella maggioranza dei casi è ben tollerato, anche per lunghi periodi di assunzione.
In rari casi può verificarsi una maculopatia (retinica). Si tratta di un effetto indesiderato che si può sviluppare lentamente e insidiosamente, quindi si raccomanda ai pazienti esposti al Plaquenil di eseguire ogni 8-12 mesi una visita oculistica con campimetria. L’eventuale alterazione, se rilevata precocemente, è reversibile e non lascia esiti a lungo termine.

CURIOSITA’: la storia del Plaquenil

chinino

Il precursore del Plaquenil

La quina è una pianta tropicale che in epoca colombiana gli Inca conoscevano bene perché la impiegavano come medicamento di malattie infettive. Gli occidentali estrassero il chinino per impiegarlo nella cura della malaria. Gli olandesi ne ebbero il monopolio per molti anni perché fecero crescere piantagioni di piante della quina nelle loro colonie indonesiane. 

Durante la guerra di secessione americana l’embargo navale imposto agli stati del sud impedì l’approvvigionamento di chinino. La malaria era responsabile di più morti della guerra.

Solo nel corso della seconda guerra mondiale la Bayer tedesca riuscì a sintetizzare la clorochina (molecola sintetica di derivazione dal chinino) che era molto più efficace. Da questa derivò poi l’idrossiclorochina.

I farmaci biologici per le artriti

I farmaci biologici per le artriti sono molecole farmacologiche ideate e poste in commercio  per contrastare i meccanismi immunologici responsabili dell’infiammazione articolare che, siccome persistente provoca il danno articolare.
Essi si impiegano soprattutto nell’artrite reumatoide, nell’artrite psoriasica e nella spondilite.

Tabella 1. Farmaci biologici e tradizionali per la cura dell’Artrite Reumatoide
ATTIVI SUI SINTOMI ANTI-REUMATICI CONVENZIONALI BIOTECNOLOGICI
  Methotrexate Infliximab
Anti-infiammatori non steroidei Leflunomide Etanercept
Cortisonici a basso dosaggio   Anakinra
    Adalimumab
  Idrossiclorochina Rituximab
    Abatacept
    Tocilizumab
Sarilumab
    Golimumab
    Certolizumab
    Tofacitinib, Baricitinib, Filgotinib, Upadacitinib

I farmaci biologici per le artriti sono la grande novità terapeutica degli ultimi 20 anni.
Essi sono sintetizzati in laboratori di biotecnologie di aziende farmaceutiche siccome si tratta di anticorpi, prodotti con biotecnologie, che sono in grado di legare e bloccare la funzione delle proteine infiammatorie. 

La grande efficacia dei farmaci biologici

I farmaci biologici si sono dimostrati in grado, in tempi molto brevi rispetto ai farmaci tradizionali, di indurre un soddisfacente controllo dell’artrite e dell’evoluzione del danno erosivo articolare. Inoltre sono ben tollerati nella maggior parte dei pazienti. Si assumono per via endovenosa, sottocutanea o per bocca e perciò sono dispensati solo negli ospedali.

Importanti norme di sicurezza per il loro impiego

Prima di iniziare i farmaci biologici per le artriti vanno escluse alcune infezioni, ad esempio quella tubercolare e quella da virus B dell’epatite. Per tale motivo lo specialista fa eseguire i seguenti esami:

  • radiografia del torace
  • ricerca nel sangue dei marcatori dei virus B e C dell’epatite
  • quantiferon e radiografia del torace per escludere la tubercolosi

I malati con diagnosi di tumori maligni recenti (non in remissione da più di 5 anni) non dovrebbero assumere questi farmaci, perché si ritiene che possano ridurre le difese anti-tumorali naturali. Inoltre devono essere segnalati allo specialista i sintomi di una qualsiasi infezione perché questi farmaci la potrebbero aggravare a causa della loro azione immunodepressiva. In altre parole, ogni infezione deve essere prontamente curata con antibiotici. Inoltre il farmaco biologico va sospeso fino alla completa guarigione dell’infezione e, in caso di interventi chirurgici, fino a guarigione della ferita.

Nel video seguente presento i vantaggi dell’impiego dei farmaci biosimilari che,  soprattutto per il loro costo ridotto, hanno permesso di curare molti più malati di artrite. 

METHOTREXATE: efficace per la cura delle artriti

Il methotrexate è il farmaco che ha raccolto i maggiori consensi di provata efficacia terapeutica nell’Artrite Reumatoide, nella Psoriasi e nell’Artrite Psoriasica. E’ un vecchio farmaco impiegato in oncologia (a dosaggio elevato) e in reumatologia dagli anni ’80 (a dosaggio basso).

La posologia efficace varia tra 10 e 20 mg/settimana per bocca o per via sottocutanea.
Può essere validamente associato, con incremento di efficacia, alla Idrossiclorochina e ai farmaci biotecnologici.

Non usare methotrexate in gravidanza e in soggetti con epatite

Il farmaco è teratogeno in gravidanza ed è necessario porre in atto una appropriata contraccezione, nelle donne in età fertile, al fine di prevenire il danno embrionale e fetale. Se la donna desiderasse una gravidanza il MTX deve essere sospeso. Dopo 3 cicli mestruali è possibile che resti gravida senza rischi aggiuntivi.

L’assunzione contemporanea di alcoolici o FANS (anti-infiammatori non steroidei) può aumentare il rischio di danno epatitico.
L’epatite (con ipertransaminasemia) è estremamente frequente in soggetti portatori di epatite B (HBsAg) o epatite C (HCV-Ab). In questi pazienti ne è sconsigliato l’impiego.
Esami atti a svelare la presenza di queste epatiti vanno eseguiti prima di iniziare il farmaco.

Effetti collaterali possibili

In taluni pazienti l’intolleranza gastrica del farmaco (nausea e vomito) è frequente. Possono essere impiegati antiemetici se il sintomo è sopportabile, oppure il farmaco va sospeso.
Sono descritte riduzioni dei globuli bianchi o anemia, ma sono molto rari ai dosaggi convenzionali. In questi casi il farmaco va sospeso.
Non induce tumori a lungo termine ed è in genere ben tollerato.

Impiegando questo farmaco fin dalle fasi più precoci di malattia è possibile indurre remissioni anche di lunga durata e modificare il decorso dell’artrite.
E’ generalmente ben tollerato ed è gradita la singola assunzione settimanale. Deve essere associato acido folico.

Utile eseguire eseguire ogni 2-4 mesi il dosaggio delle transaminasi e l’esame emocromo completo.

Artrite Reumatoide VIDEO

Ho pensato di far cosa gradita registrare due video sull’Artrite Reumatoide

I sintomi ed il decorso dell’ artrite reumatoide con i criteri per porre diagnosi sono spiegati nel primo video. Vengono descritti i sintomi e l’evoluzione di questa malattia reumatica.

Nel secondo si parla invece della terapia per indurre la remissione di questa malattia reumatica infiammatoria. Si affrontano le indicazioni di impiego del methotrexate e dei farmaci biotecnologici. Vengono descritti i principali effetti indesiderati dei farmaci anti reumatici.

Video 1 Sintomi e Diagnosi

Video 2. Terapia

Perché in questi due video è contenuto un messaggio di speranza?

Negli anni ’80 e ’90 vedevamo molte persone con i segni invalidanti dell’artrite reumatoide di lunga durata, ma le cose sono poi cambiate.

Da oltre 20 anni, grazie alle campagne di informazione ai medici di famiglia, è stato possibile valutare i malati in fase precoce. Inoltre, sono arrivati in terapia i farmaci biologici. Questi hanno dimostrato una migliore efficacia rispetto alle terapie convenzionali. Tutto ciò ha così permesso di porre diagnosi in fasi precoci e di iniziare terapie in grado di indurre remissione.

La remissione è più facilmente raggiungibile nelle fasi precoci di malattia. Ciò impedisce o rallenta l’evoluzione distruttiva articolare.

Artrite in fase precoce

Video e foto originali del Dr. Roberto Gorla Reumatologia Spedali Civili di Brescia

La soddisfazione di essere medico

Essere medico può essere di grande soddisfazione.

Forse il più grande complimento che ho ricevuto nella mia vita mi è stato fatto quando avevo 44 anni da un uomo di 84 anni. Un giorno, al termine di una delle tante visite, mi ha detto: – Le confido dottore che quando vengo da lei provo la sensazione di tornare da mio padre. Lei mi ascolta, mi capisce e mi sento protetto.
Mi ha fatto pensare, anche se confesso di non aver subito compreso il senso di tale frase.
Ritengo che il ruolo più bello e importante sia fare il padre. Ho quattro figlie e questo ruolo lo conosco bene. Si chiama responsabilità. La responsabilità di dare un esempio affinché loro imparino a costruire un mondo d’amore, solidarietà, prosperità. Ci vuole impegno. Basta fare una scelta consapevole e applicare continuamente tutta la volontà per esserne conseguenti.
Donare sicurezza, piccole certezze, consolazione e di rimando essere amato incondizionatamente, significa essere un buon padre.
Non importa se ero tanto più giovane di quell’uomo che, purtroppo, ci ha lasciati.
Mi vedeva come padre solamente perché avevo agito con lui da medico.
Io voglio essere un medico, per scelta di vita, in ogni momento, senza distinzione tra ruolo pubblico e privato. Mi sforzo di essere un appiglio consolatore per chiunque incontro in affanno per le turbolenze della vita.
Quando una persona si ammala, specie di una malattia cronica dolorosa, riscopre molte paure e incertezze di quando era bambino. La scienza oggi propone terapie, importanti sicuramente, ma esse non sono mai una cura. I farmaci sono uguali per tutti, ma ogni persona è diversa. La diversità dipende in gran parte dal proprio vissuto, dal diverso modo di vivere la propria malattia nel contesto delle proprie abitudini, affetti, autostima.
Un medico che si vuole comportare da padre ascolta il proprio malato con partecipazione ed è capace di compassione. Applica le conoscenze della scienza, ma ne conosce i limiti ed agisce consapevolmente di conseguenza. Dare disponibilità ad essere contattato facilmente e favorire che questa persona si confronti con altre che hanno medesimi problemi può contribuire a ridurre le incertezze e le paure. Confessare di non sapere, ma garantire di fare ogni cosa per meglio capire, è onesto e rassicurante.
Questo vuol dire essere medico, non per diploma, ma per vocazione e impegno a resistere ad un mondo impersonale e complicato che spesso fa vacillare ogni buona volontà.

Per la soddisfazione di essere medico, l’umanizzazione della medicina dovrebbe essere un corso importante degli studi universitari in medicina.

  vi consiglio questa lettura

Io sono la mente e il corpo è il veicolo per portarla in giro
Rita Levi Montalcini

Ho trovato il senso della mia vita aiutando altri a trovare il senso della loro vita
Viktor Frankl

 

La gravidanza nell’artrite

Molte conoscenze sono oggi mutate per quanto concerne la gravidanza nell’artrite.
La gravidanza nell’ artrite reumatoide ha una elevata probabilità di essere un magico periodo senza o con poca artrite (oltre il 70% dei casi). Purtroppo si tratta solo di un periodo che generalmente sfuma dopo il parto. Il puerperio rappresenta infatti un momento fortemente a rischio di recidiva dell’artrite perché, spesso, si presenta più “cattiva” (attiva) di quanto non fosse precedentemente la gravidanza.

Nel passato, dopo il parto si determinava spesso la necessità di incrementare la terapia anti-reumatica e quindi di sconsigliare l’allattamento e inibire la lattazione. Inoltre veniva spesso sconsigliato di intraprendere una gravidanza per non interrompere la terapia con i farmaci anti-reumatici potenzialmente dannosi per il feto.

Cosa fare

Tutti siamo concordi sul fatto che la gravidanza vada affrontata in un momento in cui l’artrite sia in remissione o scarsamente attiva. Ciò si realizza, quasi sempre, assumendo farmaci anti-reumatici.
Purtroppo i farmaci più efficaci, utilizzati prima della gravidanza, devono essere sospesi perché teratogeni (possono determinare malformazioni embrionali o fetali). Sia il Methotrexate che l’Arava (due tra i più efficaci farmaci anti-artrite) sono teratogeni e incompatibili con una gravidanza nell’artrite.

I farmaci vietati e quelli possibili

Il methotrexate deve essere sospeso almeno 3 mesi prima di una gravidanza, assumendo quotidianamente acido folico fino alla gravidanza e per tutta la sua durata. 

Leflunomide rimane dosabile nel plasma del soggetto fino a due anni dopo la sospensione del farmaco! Ciò impone che dopo la sospensione di Arava la donna proceda, come da indicazione sul foglio illustrativo del farmaco, a wash-out con Colestiramina.

Per altri farmaci, come Plaquenil, Sandimmun Neoral e Salazopyrin non vi sono evidenze di teratogenicità e possono essere quindi assunti prima della gravidanza. Questi farmaci tuttavia non hanno una significativa efficacia e sono attualmente poco usati per la cura dell’artrite.

Il cortisone, a bassa posologia (deltacortene 5 mg/die) può essere assunto in gravidanza, non raggiunge il feto, perchè non attraversa la placenta che ha sistemi enzimatici per la sua inattivazione.

Gli anti-infiammatori non steroidei dovrebbero essere evitati, almeno per assunzioni di lungo periodo. La Tachipirina (Paracetamolo) può essere utilizzata in gravidanza nei periodi di dolore non tollerato.

I farmaci biologici anti-TNF sono classificati dalla FDA come non teratogeni. Questi hanno una capacità di controllare l’artrite superiore a qualsiasi altro farmaco anti-reumatico.  In particolare esistono studi che dimostrano una sicurezza di impiego accertata in corso di gravidanza per il certolizumab, farmaco anti-TNF-alfa caratterizzato da un trasferimento placentare pressoché trascurabile. Sulla base di questi dati l’Agenzia europea del farmaco (EMA) nel 2018 ha approvato l’indicazione di impiego di certolizumab nelle donne in gravidanza.

Farmaci di più recente impego nell’ambito della cura dell’artrite cronica (apremilast, tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib) non dispongono di dati clinici che ne consentano l’utilizzo in caso di gravidanza e allattamento.

Scarica opuscolo “pianificazione familiare” della Società Italiana di Reumatologia


Figura 1.Farmaci ammessi e farmaci sconsigliati in gravidanza

FARMACI BIOLOGICI BIOSIMILARI

I farmaci biologici biosimilari sono la novità di questi ultimi 6 anni. Questi farmaci hanno notevolmente mutato l’approccio terapeutico dei malati affetti da poliartrite. Si sono dimostrati estremamente efficaci nel ridurre i sintomi e l’evoluzione del danno articolare caratteristico di queste artriti. Molti malati affetti da artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite anchilosante e da alcune malattie rare hanno beneficiato dall’impiego di questi farmaci.

I costi elevati dei farmaci biotecnologici sono sempre stati un limite al loro impiego e per ciò vengono dispensati esclusivamente in centri ospedalieri autorizzati al loro impiego.

Sono scaduti i brevetti e la concorrenza ha abbattuto i prezzi

Dopo molti anni dal primo utilizzo, i brevetti di alcuni di questi farmaci biologici sono scaduti ed altri scadranno a breve. La concorrenza tra aziende farmaceutiche ha portato a produrre molecole con le medesime caratteristiche chimiche (principio attivo) di quelle con brevetto scaduto.
Questi farmaci sono stati denominati biosimilari e tuttavia hanno le medesime caratteristiche farmacologiche di quelli brevettati 20 anni fa.
Il costo di questi farmaci biologici biosimilari è notevolmente inferiore, per cui consente un importante risparmio per il sistema sanitario.

Facciamo un esempio: dal 2000 al 2015 il costo annuo per curare una persona con farmaci biologici era di circa 12.000 Euro. Ora la cura con i farmaci biologici biosimilari ha un costo inferiore a 1.000 Euro/anno. La differenza è significativa.

La nostra esperienza

A partire da maggio 2015 presso il nostro centro di Reumatologia impieghiamo, nei malati da noi seguiti, i farmaci biologici biosimilari.
Ad oggi abbiamo a disposizione le molecole biosimilari di Infliximab, Rituximab, Etanercept e Adalimumab.
Possiamo confermare che questi farmaci hanno la medesima efficacia clinica e sicurezza di impiego dei farmaci biologici originatori.

In conclusione possiamo affermare che il considerevole risparmio di risorse economiche, grazie all’impiego di farmaci biologici biosimilari,  ha permesso di curare un maggior numero di malati e di poter anche impiegare i farmaci di più recente ingresso in terapia.

Affido ad un video questo argomento