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CASO CLINICO DI FIBROMIALGIA

CASO CLINICO DI FIBROMIALGIA
(visita effettuata la scorsa settimana)

Il racconto di AB 43 anni, mamma di 2 figli (maschio 13, femmina 9), separata dal marito a 39 anni, impiegata a tempo pieno nel commercio (commessa).

Dai 17 anni lombalgia persistente, sottoposta ad intervento neurochirurgico di stabilizzazione all’età di 23 anni. Perso un anno di scuola superiore, poi diplomata.

Dopo un periodo di miglioramento, all’età di 26 anni ricomparsa del dolore lombare, anche notturno con disturbo del sonno. A questa età era disoccupata, viveva in famiglia e assisteva la nonna con tumore. Frequentava Aldo che avrebbe sposato dopo due anni.

Il dolore lombare si irradiava agli arti inferiori, ma le visite neurochirurgiche, ortopediche e gli esami di laboratorio, radiologici e la elettromiografia erano normali. Il dolore alla schiena rimaneva un mistero. Si trovò costretta a letto per due settimane e non poté presenziare al funerale della amata nonna e per questo si sentì a lungo in colpa e non compresa dai genitori.

La lombalgia sembrò migliorare nel coro dell’anno del suo matrimonio, ma l’anno successivo si ripresentò violento durante la gravidanza. Anche in questo caso non vi fu una interpretazione medica dei sui sintomi. Sottoposta a taglio cesareo, nacque G. Nel puerperio visse un periodo di non motivata tristezza che i medici interpretarono come depressione puerperale. Non poté allattare. Spesso, oltre al solito mal di schiena, compariva indolenzimento ai muscoli degli arti inferiori e superiori e spesso soffriva di mal di testa che un neurologo definì cefalea tensiva. I farmaci consigliati erano poco efficaci, sia sul dolore muscolare che sul mal di testa.

Lavorava part-time come impiegata, ma fu convinta dal datore di lavoro a licenziarsi durante la gravidanza di M. che nacque quando aveva 34 anni. Ebbe una ricaduta della depressione puerperale, ma durò poco e non necessitò di trattamenti farmacologici.

I due figli piccoli erano un peso eccessivo e non poteva contare sull’aiuto di parenti perché abitavano lontano. Ricorda che la cefalea era frequente e il dolore muscolare era divenuto diffuso, migrante, anche notturno. Dormiva sempre meno ed erano comparsi disturbi digestivi con alternanza di stitichezza ed episodi di diarrea improvvisa. Venne sottoposta ad esami gastroenterologici (anche colonscopia) che risultarono nella norma. Venne esclusa anche celiachia e definirono questi disturbi come colon irritabile.

Nonostante tutti questi sintomi la sua vita era dedicata a G e M. Quando M iniziò a frequentare la scuola materna iniziarono i problemi con il marito Aldo. AB aveva 37 anni e le discussioni in famiglia erano all’ordine del giorno. Grazie ad una amica trovò lavoro come commessa a part-time. Ciò le giocò contro in seguito, al momento della separazione, perché gli alimenti disposti dal giudice erano insufficienti a garantirle una vita dignitosa. Fortunatamente le venne assegnata l’abitazione. I figli incontravano il padre 2 volte la settimana (nei weekend).

Aumentò di peso e spesso lamentava vertigini e tachicardia. Il dolore diffuso, la cefalea frequente, il disturbo del sonno, la stanchezza già al risveglio e il colon irritabile sono proseguiti negli anni successivi. Visite mediche ed esami erano sempre normali. Per un episodio di dolore addominale insopportabile si rivolse in Pronto Soccorso, ma anche in questo caso senza diagnosi e medicine utili. Si sentiva una malata immaginaria e percepiva che sia i familiari che i medici non credevano ai sui sintomi.

Aveva 43 anni quando è giunta alla visita reumatologica (su consiglio di una amica) con una borsa che conteneva anni di indagini mediche e mi ha raccontato quanto avete letto.

Per questo caso clinico ho valorizzato:

  • la pletora di sintomi: dolore diffuso, stanchezza (astenia) già presente al risveglio da notti con sonno frammentato, cefalea tensiva, vertigini, colon irritabile, tachicardia (cardiopalmo), umore basso con note d’ansia;
  • la lunga durata dei sintomi (dolore cronico lombare già in adolescenza);
  • la negatività di ogni esame eseguito;
  • alla visita la contrattura dei muscoli trapezi e il dolore alla pressione su quelli che noi chiamiamo tender points.

Ho quindi diagnosticato Fibromialgia che è la più frequente sindrome da dolore cronico diffuso. L’ho rassicurata sul fatto che la fibromialgia non tolga un’ora di vita, ma come tutta la sua sofferenza fosse la risultante della lunga durata dei sintomi che si sono via via aggiunti nel corso degli anni. Il dolore cronico induce anche depressione e ti mette in una attesa negativa (ansia). Ho cercato di spiegare in parole semplici i rapporti tra disturbo del sonno e dolore, di come molti sintomi “neurovegetativi” dipendano da soglie alterate nella percezione del dolore nelle aree sensitive della corteccia cerebrale. Credo che AB abbia compreso.

Ho spiegato come i farmaci, di per se, non abbiano un ruolo primario nella cura della Fibromialgia, ma che vi è la necessità di fare esercizio muscolare con motivazione, volontà e costanza. L’esercizio muscolare aerobico (camminare o pedalare la cyclette), sebbene sia difficile e doloroso iniziare, è in grado nel tempo di migliorare il dolore medesimo, la qualità del sonno e la stanchezza. Bisogna perseverare.

Per favorire di riuscire a svolgere attività fisica, ho proposto un periodo di impiego di Duloxetina a basso dosaggio (30 mg/die), melatonina (non utili gli ipno-induttori), vitamina D e un antidolorifico al bisogno. Inoltre ho consigliato di iscriversi all’associazione di volontariato locale e di iniziare un sostegno di terapia cognitivo-comportamentale.

Ad AB ho consegnato i questionari utili a comprendere la gravità della Fibromialgia, quelli per ansia, depressione ed insonnia con l’intento di poter nel tempo monitorare l’andamento della malattia.

Ovviamente è stata fissata una visita di controllo a distanza di 2 mesi.

Questo caso clinico di Fibromialgia è esplicativo della sindrome.

Signora Fibromialgia

Cara Signora Fibromialgia, è giunto il momento di farti riconoscere e conoscere a tutti.
Sei una malattia di genere in grado di rovinare ogni ora della vita di tante donne.
Il dolore e la stanchezza che provochi rendono difficoltoso lavorare, gestire i figli e la casa. Il cervello non si spegne mai e il sonno non è ristoratore.
Il risveglio è sempre un’impresa, con i muscoli rigidi, dolenti e spesso con quel senso di pesantezza dolorosa della testa che è come avere la nebbia nel cervello.
La tristezza avanza e le attese sono negative. Con una vita così è difficile non deprimersi o non sentirsi in ansia.
Eh si, Signora Fibromialgia, sei proprio malefica. Oltre al dolore e alla stanchezza determini disturbi digestivi, alterazioni intestinali (colon irritabile), giramenti di testa e batticuore.
Se poi penso a quante visite e a quanti esami sono risultati normali …
Nessuno crede ai sintomi che queste donne lamentano.
Eppure esiste un filo che lega tutti questi sintomi in un’unica diagnosi e la diagnosi rappresenta un momento liberatorio e l’inizio di un percorso di consapevolezza.

Guarda il video


Quindi siamo vicini al momento in cui la Signora Fibromialgia sarà riconosciuta come malattia reumatica potenzialmente invalidante e nessuno potrà più permettersi di dire che non esiste. Ne conseguirà la possibilità di curarsi e di godere delle protezioni sociali di tutte le altre malattie croniche.
Per i casi più gravi si potranno avere a disposizione equipe multi-specialistiche per affrontare il dolore, l’ansia e la depressione conseguente.
Sconfiggeremo la Signora Fibromialgia anche con rinnovata motivazione, volontà, costanza e pazienza.
Per tutto questo, vi esorto sempre, nonostante la sofferenza, a dominare il corpo con la forza della mente. E’ estremamente utile imporsi una camminata ogni giorno.

by Dr. Roberto Gorla Reumatologia ASST Spedali Civili Brescia

Disturbo del sonno nella Fibromialgia

Il disturbo del sonno nella Fibromialgia è estremamente frequente.
Forse non tutti sanno che il problema, solo raramente, riguarda l’addormentamento.
Nella maggior parte dei casi il sonno è disturbato da risvegli continui (frammentazione del sonno).
Questa frammentazione del sonno giustifica la stanchezza persistente e la necessità di riposare durante il giorno. Inoltre può determinare una difficoltà di concentrazione e di memoria con minor resa sul posto di lavoro.

Il sonno è una funzione vitale estremamente importante ed è regolato da un orologio biologico che regola molteplici funzioni fisiologiche, tra cui ad esempio, il sistema endocrino ed il sistema immunitario. Anche la memoria si struttura durante il sonno. Tutti gli animali in natura dormono un certo numero di ore ogni giorno.

Durante il sonno si intercalano fasi che possono essere misurate da un elettroencefalogramma. In senso semplificato ma misurazione della qualità del sonno avviene al risveglio: stanco o riposato?
Le persone con fibromialgia  dichiarano di essere stanche (asteniche) al risveglio, quando è massima anche la percezione del dolore muscolare diffuso.

Al disturbo del sonno concorrono: le preoccupazioni (stress) e le cattive abitudini: sonnellini durante il giorno, televisione o schermi guardati a lungo la sera prima di coricarsi, troppo cibo o alcool a cena, eccetera.

Ecco alcuni consigli per aiutare a ottenere un sonno di qualità:
1.Mantieni una routine del sonno regolare andando a letto e alzandoti alla stessa ora ogni giorno.
2.Crea un ambiente confortevole nella tua camera da letto: tieni la temperatura fresca, il buio e il rumore a livelli accettabili.
3.Evita di guardare la TV, utilizzare dispositivi elettronici o lavorare a letto. Queste attività possono stimolare il cervello e rendere più difficile addormentarsi.
4.Pratica tecniche di rilassamento come la respirazione profonda o la meditazione prima di andare a letto.
5.Assicurati di fare esercizio fisico durante il giorno, ma evita di farlo troppo vicino all’ora di andare a letto.
6.Limita l’assunzione di caffeina e alcol, soprattutto nelle ore serali.

Infine il disturbo del sonno nella Fibromialgia è direttamente responsabile del dolore muscolare diffuso, tipico di questa malattia. Durante un sonno riposato e ristoratore avviene infatti il ripristino dei rapporti tra serotonina e noradrenalina nei centri nervosi sensitivi. In modo semplicistico si può affermare che il sonno regola le soglie di percezione del dolore.

L’attività fisica migliora il disturbo del sonno delle persone con fibromialgia.
I farmaci ipno-induttori sono spesso inefficaci, perché il disturbo del sonno nella fibromialgia è dipendente dai frequenti risvegli. La fase di addormentamento è alterata in una minoranza di casi.

Dr. Roberto Gorla Reumatologia ASST Spedali Civili di Brescia

fibromialgia

Video sulla fibromialgia

Al momento della diagnosi, come spiegato in questo video sulla fibromialgia, è bene impiegare tutto il tempo necessario per spiegare al malato i meccanismi ed il funzionamento delle soglie della percezione del dolore. Il dolore ha una partenza periferica per un danno ai tessuti (trauma, ustione, artrite, artrosi), poi avviene il trasporto del nervo sensitivo, infine l’arrivo nella corticale sensitiva dell’encefalo.

Lungo le vie midollari spinali ed encefaliche del dolore vi sono meccanismi eccitatori e meccanismi inibitori. Possiamo semplicemente chiamare “soglie” quegli equilibri di neuro-ormoni che le costituiscono. Serotonina e noradrenalina sono importanti nella regolazione delle soglie e regolano anche (in altre zone del cervello) il tono dell’umore, l’ansia e lo stress. Non è un caso che anche un lutto venga definito dolore. Ecco quindi che il dolore cronico da alterazione delle soglie può anche riflettersi sul tono dell’umore e di converso come un tono dell’umore basso possa determinare maggiore percezione del dolore.
I rapporti tra dolore del corpo e sofferenza psichica si possono far comprendere con parole semplici e ciò é necessario per motivare il malato a collaborare attivamente al percorso di cura. Il dolore si trasforma nel tempo in sofferenza con innesco di ansia e riduzione del tono dell’umore.


La fibromialgia viene diagnosticata con un ritardo di anni dall’inizio dei primi sintomi.
Come asserito in questo video sulla fibromialgia, non avere una diagnosi ha comportato non essere stati compresi in famiglia, sul lavoro e dai medici consultati. La fibromialgia si diagnostica con una visita effettuata da un reumatologo esperto e non vi sono esami specifici per la sua diagnosi.

Il dolore cronico diffuso

Il dolore cronico è in grado di alterare completamente la qualità di vita di un individuo.
In questo video sulla fibromialgia, vi sono le informazioni necessarie e i consigli sui comportamenti necessari da adottare per un cambiamento di vita. E’ necessario conquistare una buona forma fisica e mentale. 

La Fibromialgia non toglie un’ora di vita, ma può “avvelenare” ogni ora della vita.
Dr. Roberto Gorla

La qualità di vita del paziente con sindrome fibromialgica è peggiore di quella indotta da malattie considerate ben più gravi, quali l’artrosi, le artriti e le connettiviti. E’ una malattia fortemente invalidante.
La convivenza cronica con dolore e stanchezza induce depressione e assenza di progettualità. A loro volta queste condizioni aggravano la malattia.
Ciò è esplicato nel Video sulla fibromialgia che vi invito a visionare.

Il medico, per ottenere successo, deve costruire un rapporto empatico con il paziente perché, spesso, questi malati hanno già eseguito molteplici visite ed esami e per ciò hanno perso fiducia nei farmaci. Hanno il desiderio di essere creduti e supportati nel percorso di cura.

Alcuni consigli contenuti in questo video sulla fibromialgia.

  • ascolto empatico del paziente
  • delucidazione con parole semplici dei meccanismi fisiopatologici del dolore
  • rassicurazione sulla non gravità della malattia per quanto concerne l’aspettativa di vita
  • possibilità di miglioramento con terapia farmacologica a termine e attività fisica aerobica
  • beneficio della psicoterapia cognitivo-comportamentale
  • validità delle terapie complementari (Thai Chi, Yoga, Shiatsu, Stretching)
  • importanza dell’attività muscolare aerobica
  • applicare una buona igiene del sonno
  • aprirsi alla socializzazione

Iscriviti alla nostra associazione bresciana dei malati reumatici https://www.abarbrescia.org/