Archivio mensile:Febbraio 2022

La soddisfazione di essere medico

Essere medico può essere di grande soddisfazione.

Forse il più grande complimento che ho ricevuto nella mia vita mi è stato fatto quando avevo 44 anni da un uomo di 84 anni. Un giorno, al termine di una delle tante visite, mi ha detto: – Le confido dottore che quando vengo da lei provo la sensazione di tornare da mio padre. Lei mi ascolta, mi capisce e mi sento protetto.
Mi ha fatto pensare, anche se confesso di non aver subito compreso il senso di tale frase.
Ritengo che il ruolo più bello e importante sia fare il padre. Ho quattro figlie e questo ruolo lo conosco bene. Si chiama responsabilità. La responsabilità di dare un esempio affinché loro imparino a costruire un mondo d’amore, solidarietà, prosperità. Ci vuole impegno. Basta fare una scelta consapevole e applicare continuamente tutta la volontà per esserne conseguenti.
Donare sicurezza, piccole certezze, consolazione e di rimando essere amato incondizionatamente, significa essere un buon padre.
Non importa se ero tanto più giovane di quell’uomo che, purtroppo, ci ha lasciati.
Mi vedeva come padre solamente perché avevo agito con lui da medico.
Io voglio essere un medico, per scelta di vita, in ogni momento, senza distinzione tra ruolo pubblico e privato. Mi sforzo di essere un appiglio consolatore per chiunque incontro in affanno per le turbolenze della vita.
Quando una persona si ammala, specie di una malattia cronica dolorosa, riscopre molte paure e incertezze di quando era bambino. La scienza oggi propone terapie, importanti sicuramente, ma esse non sono mai una cura. I farmaci sono uguali per tutti, ma ogni persona è diversa. La diversità dipende in gran parte dal proprio vissuto, dal diverso modo di vivere la propria malattia nel contesto delle proprie abitudini, affetti, autostima.
Un medico che si vuole comportare da padre ascolta il proprio malato con partecipazione ed è capace di compassione. Applica le conoscenze della scienza, ma ne conosce i limiti ed agisce consapevolmente di conseguenza. Dare disponibilità ad essere contattato facilmente e favorire che questa persona si confronti con altre che hanno medesimi problemi può contribuire a ridurre le incertezze e le paure. Confessare di non sapere, ma garantire di fare ogni cosa per meglio capire, è onesto e rassicurante.
Questo vuol dire essere medico, non per diploma, ma per vocazione e impegno a resistere ad un mondo impersonale e complicato che spesso fa vacillare ogni buona volontà.

Per la soddisfazione di essere medico, l’umanizzazione della medicina dovrebbe essere un corso importante degli studi universitari in medicina.

  vi consiglio questa lettura

Io sono la mente e il corpo è il veicolo per portarla in giro
Rita Levi Montalcini

Ho trovato il senso della mia vita aiutando altri a trovare il senso della loro vita
Viktor Frankl

 

La gravidanza nell’artrite

Molte conoscenze sono oggi mutate per quanto concerne la gravidanza nell’artrite.
La gravidanza nell’ artrite reumatoide ha una elevata probabilità di essere un magico periodo senza o con poca artrite (oltre il 70% dei casi). 
Purtroppo si tratta solo di un periodo che generalmente sfuma dopo il parto. Il puerperio rappresenta infatti un momento fortemente a rischio di recidiva dell’artrite perché, spesso, si presenta più “cattiva” (attiva) di quanto non fosse precedentemente la gravidanza.

Nel passato, dopo il parto si determinava spesso la necessità di incrementare la terapia anti-reumatica e quindi di sconsigliare l’allattamento e inibire la lattazione. Inoltre veniva spesso sconsigliato di intraprendere una gravidanza per non interrompere la terapia con i farmaci anti-reumatici potenzialmente dannosi per il feto.

Cosa fare

Tutti siamo concordi sul fatto che la gravidanza vada affrontata in un momento in cui l’artrite sia in remissione o scarsamente attiva. Ciò si realizza, quasi sempre, assumendo farmaci anti-reumatici.
Purtroppo i farmaci più efficaci, utilizzati prima della gravidanza, devono essere sospesi perché teratogeni (possono determinare malformazioni embrionali o fetali). Sia il Methotrexate che l’Arava (due tra i più efficaci farmaci anti-artrite) sono teratogeni e incompatibili con una gravidanza nell’artrite.

I farmaci vietati e quelli possibili

Il methotrexate deve essere sospeso almeno 3 mesi prima di una gravidanza, assumendo quotidianamente acido folico fino alla gravidanza e per tutta la sua durata. 

Leflunomide rimane dosabile nel plasma del soggetto fino a due anni dopo la sospensione del farmaco! Ciò impone che dopo la sospensione di Arava la donna proceda, come da indicazione sul foglio illustrativo del farmaco, a wash-out con Colestiramina.

Per altri farmaci, come Plaquenil, Sandimmun Neoral e Salazopyrin non vi sono evidenze di teratogenicità e possono essere quindi assunti prima della gravidanza. Questi farmaci tuttavia non hanno una significativa efficacia e sono attualmente poco usati per la cura dell’artrite.

Il cortisone, a bassa posologia (deltacortene 5 mg/die) può essere assunto in gravidanza, non raggiunge il feto, perchè non attraversa la placenta che ha sistemi enzimatici per la sua inattivazione.

Gli anti-infiammatori non steroidei dovrebbero essere evitati, almeno per assunzioni di lungo periodo. La Tachipirina (Paracetamolo) può essere utilizzata in gravidanza nei periodi di dolore non tollerato.

I farmaci biologici anti-TNF sono classificati dalla FDA come non teratogeni. Questi hanno una capacità di controllare l’artrite superiore a qualsiasi altro farmaco anti-reumatico.  In particolare esistono studi che dimostrano una sicurezza di impiego accertata in corso di gravidanza per il certolizumab, farmaco anti-TNF-alfa caratterizzato da un trasferimento placentare pressoché trascurabile. Sulla base di questi dati l’Agenzia europea del farmaco (EMA) nel 2018 ha approvato l’indicazione di impiego di certolizumab nelle donne in gravidanza.

Farmaci di più recente impego nell’ambito della cura dell’artrite cronica (apremilast, tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib) non dispongono di dati clinici che ne consentano l’utilizzo in caso di gravidanza e allattamento.

Scarica opuscolo “pianificazione familiare” della Società Italiana di Reumatologia


Figura 1.Farmaci ammessi e farmaci sconsigliati in gravidanza

FARMACI BIOLOGICI BIOSIMILARI

I farmaci biologici biosimilari sono la novità di questi ultimi 6 anni. Questi farmaci hanno notevolmente mutato l’approccio terapeutico dei malati affetti da poliartrite. Si sono dimostrati estremamente efficaci nel ridurre i sintomi e l’evoluzione del danno articolare caratteristico di queste artriti. Molti malati affetti da artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite anchilosante e da alcune malattie rare hanno beneficiato dall’impiego di questi farmaci.

I costi elevati dei farmaci biotecnologici sono sempre stati un limite al loro impiego e per ciò vengono dispensati esclusivamente in centri ospedalieri autorizzati al loro impiego.

Sono scaduti i brevetti e la concorrenza ha abbattuto i prezzi

Dopo molti anni dal primo utilizzo, i brevetti di alcuni di questi farmaci biologici sono scaduti ed altri scadranno a breve. La concorrenza tra aziende farmaceutiche ha portato a produrre molecole con le medesime caratteristiche chimiche (principio attivo) di quelle con brevetto scaduto.
Questi farmaci sono stati denominati biosimilari e tuttavia hanno le medesime caratteristiche farmacologiche di quelli brevettati 20 anni fa.
Il costo di questi farmaci biologici biosimilari è notevolmente inferiore, per cui consente un importante risparmio per il sistema sanitario.

Facciamo un esempio: dal 2000 al 2015 il costo annuo per curare una persona con farmaci biologici era di circa 12.000 Euro. Ora la cura con i farmaci biologici biosimilari ha un costo inferiore a 1.000 Euro/anno. La differenza è significativa.

La nostra esperienza

A partire da maggio 2015 presso il nostro centro di Reumatologia impieghiamo, nei malati da noi seguiti, i farmaci biologici biosimilari.
Ad oggi abbiamo a disposizione le molecole biosimilari di Infliximab, Rituximab, Etanercept e Adalimumab.
Possiamo confermare che questi farmaci hanno la medesima efficacia clinica e sicurezza di impiego dei farmaci biologici originatori.

In conclusione possiamo affermare che il considerevole risparmio di risorse economiche, grazie all’impiego di farmaci biologici biosimilari,  ha permesso di curare un maggior numero di malati e di poter anche impiegare i farmaci di più recente ingresso in terapia.

Affido ad un video questo argomento

ambulatorio Dr. Gorla

AMBULATORIO di reumatologia

Nel mio AMBULATORIO di reumatologia mi dedico preferenzialmente alle artriti e alle sindromi dolorose croniche come la Fibromialgia.
Siccome ho approfondito gli aspetti psicologici della cronicità del dolore, se mi è concesso, definirei la mia azione medica “psico-reumatologia”.

Questo scritto contiene informazioni pratiche sull’attività dell’ambulatorio di reumatologia del Dr. Roberto  Gorla.

INFORMAZIONI

La maggior parte delle visite le svolgo presso AMBULATORIO di reumatologia divisionale, condiviso con i miei colleghi, presso i poliambulatori degli Spedali Civili di Brescia.
Come prenotare una visita presso i nostri ambulatori? Si telefona al CUP (centro unico di prenotazione) muniti di impegnativa di richiesta di visita reumatologica: tel. 030.224466.
Gli ambulatori vengono svolti dal lunedi al venerdi con 4 medici in turno.
Per le problematiche attinenti la gravidanza nelle malattie autoimmuni si telefoni al: 0303995487.

 Effettuo le visite private intramoenia nel mio AMBULATORIO di reumatologia presso la Azienda  Socio Sanitaria Territoriale (ASST) Spedali Civili di Brescia.
Potete prenotare al tel:
0303996320
e (solo per motivi urgenti di salute) al mio cellulare 3923627685 al mattino ore 8-10 esclusi festivi e prefestivi.
Tariffe prestazioni private AMBULATORIO di reumatologia:
Visita/consulenza singola: 130 Euro

Visita di controllo: 110 Euro

Dr. Roberto Gorla  curriculum vitae

Scarica la mappa della ASST Spedali Civili mappa ospedale

riconoscimento fibromialgia

Riconoscimento della Fibromialgia

Il riconoscimento della fibromialgia nei LEA ministeriali é l’obiettivo primario attuale delle associazioni di volontariato dei malati reumatici.

Questa é una malattia da dolore cronico, disabilitante e colpisce prevalentemente le donne.
Mancano però le dovute tutele sanitarie che già hanno le altre malattie reumatiche croniche.

Questa intervista al Dr. Roberto Gorla della Reumatologia dell’ASST Spedali Civili Brescia è stata effettuata In occasione della Giornata mondiale della fibromialgia.

 

Il contributo delle associazioni per il riconoscimento della fibromialgia

La nostra associazione bresciana dei malati reumatici mette a disposizione dei propri iscritti con fibromialgia:

  • la psicoterapeuta cognitivo comportamentale
  • il counselor per l’ascolto empatico motivazionale
  • l’operatore shiatsu
  • il gruppo di autoaiuto

Il paziente deve partecipare attivamente alla propria cura. Pertanto si deve incrementare l’autostima e il grado di volontà a reagire alla condizione patologica.

In sintesi: la fibromialgia non toglie un’ora di vita, però può avvelenare ogni ora della vita stessa.
E’ bene che il paziente collabori attivamente alla propria cura, ad esempio con l’esecuzione costante di esercizio aerobico (cammino, ginnastica in acqua, stretching).
L’insonnia va curata.
Si consigliano: igiene del sonno e percorsi di psicoterapia cognitivo-comportamentale.
Fare meditazione è utile ai pazienti.

polimialgia

video sulla Polimialgia Reumatica

Ho pubblicato questi video sulla Polimialgia Reumatica (PMR) per spiegare come affrontare la diagnosi e la terapia.

video 1

video 2

Spesso la PMR compare in persone anziane. L’esordio della PMR è acuto nella maggior parte dei casi.

La diagnosi di Polimialgia Reumatica si basa sui sintomi: dolore e impotenza funzionale dei cingoli e incremento significativo della Proteina C Reattiva agli esami ematici.

Il cortisone, come descritto nel video sulla polimialgia reumatica, è molto efficace e porta in breve tempo ad un notevole miglioramento dei sintomi e dei segni di infiammazione. La terapia cortisonica dovrà essere protratta a lungo, riducendo lentamente nel tempo la posologia quotidiana.

cortisone nella polimialgia reumatica

Cortisone nella Polimialgia Reumatica

Pertanto, come detto in questo video sulla Polimialgia PMR, vi sono regole d’oro da seguire per chi assume cortisonici:

  • assumere il farmaco solo al mattino
  • bere molta acqua
  • camminare ogni giorno
  • evitare i dolci e mantenere una dieta con poche calorie

 

Polimialgia Reumatica a cura del Dr. Roberto Gorla Reumatologia ASST Spedali Civili Brescia

SPONDILITE ANCHILOSANTE

VIDEO del Dr. Roberto Gorla

LA SPONDILITE ANCHILOSANTE

DR MATTEO FILIPPINI

La spondilite anchilosante è una malattia infiammatoria cronica che colpisce l’intera colonna vertebrale e, talvolta, anche le articolazioni periferiche (per esempio piedi, ginocchia, caviglie) ed i tendini. Più raro l’impegno extra-articolare (oculare, cutaneo, gastro-intestinale). Il termine attualmente utilizzato per definire questa malattia è quello di “spondiloartrite assiale” o di “spondiloartrite a prevalente interessamento assiale”.

L’infiammazione delle vertebre (“spondilite”), che costituiscono la colonna vertebrale, comporta dolore e limitazione funzionale, che tipicamente peggiora a riposo e migliora durante l’esercizio fisico (non è il classico mal di schiena!). In questa fase iniziale la radiografia della colonna vertebrale e del bacino non evidenzia alcuna anomalia; solo lo studio in risonanza magnetica consente di identificare la presenza di infiammazione articolare (spondiloartrite assiale non radiografica). Se la malattia non viene trattata adeguatamente, tendono a formarsi nel corso degli anni dei veri e propri ponti ossei che limitano irreversibilmente il movimento articolare (“anchilosante”). In questa fase le vertebre sono saldate l’una all’altra e la colonna vertebrale assume nella sua evoluzione finale la conformazione di una “canna di bamboo” (vedi figura 1). In questo caso si parla di spondiloartrite assiale radiografica, in quanto la patologia è chiaramente evidenziabile eseguendo una comune radiografia della colonna vertebrale.

Figura 1

spondilite

Nella Spondilite anchilosante si assiste ad una progressiva fusione dei corpi vertebrali.

La genetica

La spondilite anchilosante esordisce solitamente in giovane età (solitamente intorno ai 20-30 anni), colpisce soprattutto i soggetti di sesso maschile e tende ad avere una evoluzione molto lenta (sono necessari quasi 10 anni dall’esordio dei sintomi prima di osservare i primi e caratteristici ponti ossei tra le vertebre). Non è una patologia frequente ma nemmeno rara (ne è affetta circa lo 0,1% della popolazione). Come per tutte le patologie autoimmuni anche in questo caso si tratta di una malattia “multifattoriale”, ossia esordisce a causa di una combinazione di fattori genetici (HLA-B27 ed altri) ed ambientali (infezioni comuni, agenti inquinanti etc). Nonostante un soggetto con un parente affetto da spondilite anchilosante abbia una maggior probabilità di sviluppare la stessa malattia, il rischio rimane relativamente basso (non è una malattia ereditaria!).

Sintomatologia Articolare

Nella spondilite anchilosante, come sopra esposto, si assiste all’infiammazione delle vertebre, comportando una sintomatologia dolorosa invalidante, soprattutto a riposo. Nonostante il dolore avvertito all’ultima parte della schiena (= lombalgia) rappresenti un’esperienza assolutamente comune, la sintomatologia del paziente affetto da spondilite anchilosante è assolutamente peculiare.

Infatti tutti i pazienti affetti dalla patologia riferiscono un mal di schiena che è esordito prima dei 45 anni di età e che è presente quotidianamente da almeno 3 mesi, con decorso ingravescente e senza che vi sia una risoluzione spontanea del dolore (in assenza di terapia farmacologica il dolore è presente tutti i giorni).

Inoltre la maggior parte dei pazienti con spondilite anchilosante manifesta sintomi infiammatori (vedi tabella 1).

Tabella 1
Caratteristiche cliniche della lombalgia nella Spondilite Anchilosante.
Mal di schiena nella spondilite (infiammatorio) Mal di schiena comune (meccanico)
La lombalgia ha un esordio insidioso (non si ricorda il giorno esatto di esordio dei sintomi) Spesso esordisce acutamente (si ricorda il giorno esatto)
Il dolore lombare tende ad accentuarsi a riposo e durante la notte (il mal di schiena costringe al risveglio durante la II metà della notte) migliora con il riposo
La lombalgia migliora con il movimento e con l’attività fisica peggiora con lo sforzo fisico
Al risveglio ci si sente rigidi ed impacciati; dopo almeno 1/2 ora la sintomatologia tende a migliorare La rigidità mattutina non è significativa
L’utilizzo degli anti-infiammatori (FANS) comporta il marcato miglioramento del dolore entro 48 ore L’utilizzo degli anti-infiammatori (FANS) puo’ essere efficace, ma richiede una durata di trattamento >48 ore

Il mal di schiena tipico

La lombalgia è spesso il primo sintomo del paziente affetto da spondilite anchilosante. Nelle fasi più avanzate il processo infiammatorio può risalire lungo la colonna vertebrale ed interessare anche la regione dorsale e cervicale, con tendenza nelle fasi più avanzate alla anchilosi vertebrale, ossia la formazione di ponti ossei che saldano i due capi articolari. In questo caso si assiste ad una compromissione della normale curvatura della colonna vertebrale con tendenza alla gibbosità. Questa conformazione, frequentemente osservata negli anziani, deve immediatamente portare il medico al sospetto diagnostico di spondilite anchilosante qualora dovesse essere riscontrata in giovane età (vedi figura 2).

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A destra l’atteggiamento di un soggetto affetto da Spondilite Anchilosante.

La difficoltà al movimento

È chiaro che in tali condizioni il paziente può avere difficoltà nello svolgimento di molteplici attività della vita quotidiana, come guidare l’autovettura o restare seduto a lungo. Oltre alla lombalgia, il paziente affetto da spondilite anchilosante frequentemente presenta una sintomatologia simile alla sciatalgia, ossia dolore, formicolio e talvolta sensazione di bruciore a carico delle natiche e della superficie posteriore delle cosce. A differenza della classica sciatalgia in questo caso il dolore si ferma al ginocchio, senza interessare tutto l’arto inferiore, e tende ad interessare in modo alternante le due  cosce (sciatica mozza alternate). Questa sintomatologia, del tutto peculiare, riflette l’infiammazione di una particolare articolazione, con la quale il bacino si articola con la colonna vertebrale (articolazione sacro-iliaca; vedi figura 3).

La sacroileite

Figura 3

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Nella Spondilite Anchilosante si assiste ad un impegno delle articolazioni sacro-ilia- che (punti verdi); spesso anche la sinfisi pubica risulta coinvolta (punto rosso).

Anche queste articolazioni dopo anni di patologia non adeguatamente trattata, tendono a subire l’anchilosi. In questo caso non si osservano particolari alterazioni conformazionali (come nel caso della colonna vertebrale), tuttavia la perdita di tale articolazione può, per esempio, rendere difficoltoso l’espletamento di un parto naturale (in questo caso è talvolta necessario optare per il taglio cesareo).

Meno frequentemente il bacino può essere sede di un processo infiammatorio in altre sedi, quali la sinfisi pubica (anteriormente) e le creste iliache (lateralmente). In questo caso la sintomatologia dolorosa sarà localizzata, senza particolari irradiazioni.

L’infiammazione delle articolazioni periferiche

Quasi la metà dei pazienti affetti da spondilite anchilosante presenta anche un impegno delle articolazioni periferiche. In particolare possono essere coinvolte le articolazioni degli arti inferiori, come anche, ginocchia e caviglie; più raramente quelle degli arti superiori (in particolare gomiti e polsi). In questo caso le articolazioni sono dolenti, calde, tumefatte; frequentemente si assiste ad una significativa impotenza funzionale. A differenza di quanto osservato in altre patologie come l’artrite reumatoide, qui l’impegno articolare è tipicamente asimmetrico (lato destro presenta un interessamento articolare diverso da quello sinistro) e risparmia solitamente le piccole articolazioni di mani e piedi.

I piedi possono essere coinvolti con un dolore a carico del calcagno e/o della regione plantare; non si tratta di un processo articolare ma tendineo (tendine d’Achille, fascia plantare; vedi figura 4).

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Figura 4 Il piede è frequentemente interessato in corso di Spondilite Anchilosante; sia la zona plantare che il tendine d’Achille possono essere bersaglio di un processo infiammatorio cronico.

Più raramente possono essere interessati altri tendini, nella loro inserzione all’osso, come quelli del gomito (epicondilite) o del ginocchio (entesite quadricipitale, rotulea).

Sintomatologia extra-articolare

La spondilite anchilosante è dunque una patologia prevalentemente articolare e tendinea. Tuttavia in alcuni casi può interessare anche altri organi.
L’impegno oculare si osserva in circa il 25% dei pazienti affetti da spondilite anchilosante. In questo caso si assiste ad una infiammazione della porzione più anteriore dell’occhio, con dolore, arrossamento oculare e ipersensibilità alla luce (uveite anteriore). Entrambi gli occhi possono essere coinvolti ma raramente contemporaneamente. Un adeguato e tempestivo trattamento permette la guarigione senza particolari sequele.

In casi rari, il processo infiammatorio della spondilite anchilosante può danneggiare la valvola aortica cardiaca, comportando un difetto durante la fase di chiusura (insufficienza aortica). Molto raramente tale interessamento assume una rilevanza clinica. Altrettanto rari i casi di interferenza con il ritmo cardiaco.

Nelle fasi più avanzate di una patologia non adeguatamente trattata si può assistere ad una ridotta resistenza fisica anche per sforzi non eccessivi. In questo caso l’affanno potrebbe essere giustificato da un impegno delle articolazioni della gabbia toracica e dei muscoli intercostali (talvolta con dolore localizzato) o, più raramente, da una cicatrizzazione polmonare (fibrosi polmonare). Entrambe queste condizioni possono limitare l’espansione toracica.

Diagnosi e decorso

La diagnosi di spondilite anchilosante viene generalmente effettuata sulla base del quadro clinico (visita medica specialistica), degli esami di laboratorio e degli esami strumentali. Il reumatologo ha il compito di identificare, con la visita, i pazienti con elevata probabilità di essere affetti dalla patologia, e richiedere gli esami di laboratorio e strumentali utili per confermare la diagnosi. Non ha senso richiedere tali esami prima che il paziente sia stato accuratamente valutato.

Esami strumentali

Per quanto riguarda gli esami di laboratorio, questi sono utili sia per verificare la presenza di infiammazione sistemica (alcuni indici come VES e PCR possono risultare alterati), sia per escludere altre patologie (la spondilite anchilosante viene definita “sieronegativa”, in quanto i comuni esami immunologici risultano solitamente nella norma) e sia per definire l’idoneità del paziente a taluni trattamenti farmacologici.
Gli esami strumentali sono di grande ausilio sia per la diagnosi che per il monitoraggio della patologia nel corso degli anni. Storicamente si richiedeva la radiografia (Rx) del bacino e della schiena; oggi, accanto a questa insostituibile metodica, risulta molto utile, in taluni pazienti, la risonanza magnetica nucleare (RM). Questa indagine permette di effettuare la diagnosi di malattia in una fase molto precoce (“spondilite non-radiografica”), quando lo studio radiografico standard non evidenzia ancora segni caratteristici della spondilite anchilosante.

Altre metodiche, come la TAC o la scintigrafia ossea, sono riservate solo a casi eccezionali. L’ecografia viene oggi molto utilizzata per lo studio delle articolazioni e dei tendini periferici, fornendo utili informazioni strutturali e funzionali (permette di stimare l’entità dell’infiammazione). Viceversa l’ecografia è poco utile per lo studio delle articolazioni della schiena e del bacino.

Trattamento

Ad oggi non esiste una terapia per curare definitivamente la spondilite anchilosante. Tuttavia vi sono ottimi farmaci in grado di arrestare la patologia e controllarne i sintomi.
Gli obiettivi prioritari nella gestione terapeutica della malattia sono l’attenuazione del dolore e della rigidità, al fine di ripristinare e mantenere una corretta postura e un’adeguata mobilità articolare.

La terapia farmacologica è fondamentale, poiché spegnere l’infiammazione permette di ridurre il dolore e la rigidità; in tal modo il paziente può adottare posture corrette ed effettuare quotidianamente esercizi di stiramento e di rinforzo muscolare. La terapia farmacologica si avvale dell’ausilio dei FANS (anti-infiammatori non steroidei) e, sempre più, di farmaci biotecnologici, attivi contro una particolare proteina infiammatoria (TNF, IL17) o terapie avanzate da assumere per bocca (JAk inibitori). Nel caso di un interessamento delle articolazioni periferiche o tendineo è indicato l’impiego di cortisonici a basso dosaggio per via sistemica o mediante infiltrazioni e l’utilizzo di farmaci anti-reumatici tradizionali (methotrexate, sulfasalazina, leflunomide). Questi farmaci sono utilizzati anche per il trattamento dell’artrite reumatoide e psoriasica (vedi i rispettivi capitoli per una trattazione farmacologica completa).

Inoltre, altre abitudini di vita possono influenzare positivamente lo stato di salute, come una dieta equilibrata, un sonno ristoratore, una regolare attività fisica aerobica ed il supporto psicologico da parte della famiglia e degli amici.

Importanza dell’attività fisica

L’attività fisica mirata è parte integrante nella gestione di ogni programma terapeutico nella spondilite anchilosante. Se svolto quotidianamente aiuta a mantenere una postura corretta, contribuisce a migliorare l’escursione articolare e svolge un’azione antalgica.

È tuttavia importante farsi guidare, soprattutto all’inizio, dal fisiatra e fisioterapista al fine di ottenere il massimo beneficio. Si descrivono di seguito alcuni esempi esemplificativi.

Riscaldamento

Marciare velocemente sul posto per un minuto staccando il più possibile i piedi dal suolo e contemporaneamente portare in alto le braccia estese per 20 secondi, poi in avanti per altri 20 secondi ed infine di lato per ulteriori 20 secondi.

Esercizi di stretching

  1. Posizionarsi a quattro zampe. Tenere i gomiti diritti, mantenere la testa tra le spalle ed inarcare la schiena il più possibile
  2. Alzare la testa ed incurvare la schiena il più possibile.
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  1. Mantenendo la testa alzata, portare il braccio destro in avanti e la gamba sinistra indietro. Tenere per 5 secondi. Ritornare a quattro zampe e cambiare braccio e gamba.
  2. Posizionarsi di fronte ad una sedia, con il sedile morbido. Appoggiare il tallone destro sul sedile, tenendo il ginocchio diritto piegarsi il più possibile cercando di andare a toccare con entrambe le mani le dita del piede. Tenere per 6 secondi e poi riposare.
  3. Ripetere 2 volte, cercando di allungarsi sempre di più ogni volta. Rilassarsi dopo ogni allungamento e ripetere con la gamba controlaterale. L’esercizio si può eseguire anche da seduto appoggiando il tallone su uno sgabello.
vie del dolore

IL DOLORE CRONICO NELLE MALATTIE REUMATICHE

IL DOLORE CRONICO NELLE MALATTIE REUMATICHE: considerazioni

Il dolore cronico osseo, articolare e muscolare è il sintomo che caratterizza le malattie reumatiche, sia infiammatorie (artriti) che degenerative (artrosi) che da iperalgesia centrale (fibromialgia).

Quando il medico prende in considerazione il sintomo “dolore” deve considerare le molteplici componenti che lo determinano:

  • stimolazione delle terminazioni sensitive periferiche     
  • trasmissione dello stimolo lungo il nervo sensitivo
  • aree sensitive della corteccia cerebrale cerebrale 

Quindi il dolore riconosce una Partenza, un Trasporto e un Arrivo.

Il dolore da stimolazione dei recettori periferici si definisce NOCICETTIVO; quello da alterazioni del nervo sensitivo definito NEUROPATICO; il dolore cronico che sensibilizza attraverso meccanismi di inibizione dei sistemi di controllo a livello centrale si definisce NOCIPLASTICO.

In sintesi, af fine di rendere meglio comprensibile quanto esposto:

  • il dolore meccanico da artrosi o infiammatorio da artrite è NOCICETTIVO
  • quello da compressione di una radice nervosa per ernia discale è NEUROPATICO
  • quello cronico diffuso a tutto il corpo della fibromialgia è NOCIPLASTICO
  • talvolta sono contemporaneamente presenti più meccanismi (ad esempio nocicettivo + nociplastico, ecc). Il dolore nociplastico è una costante della cronicità.

Il dolore cronico nelle malattie reumatiche esita spesso in una sindrome bio-psico-sociale che porta ad estensione del dolore a più parti del corpo, disturbo del sonno, stanchezza generalizzata e calo del tono dell’umore.

Mentre i farmaci anti-infiammatori (FANS o cortisonici) o anti-reumatici sono efficaci sul dolore nocicettivo, lo sono solo parzialmente sul dolore neuropatico e non lo sono per nulla sul dolore nociplastico. 

La percezione del dolore, a livello cerebrale, è diversa da malato a malato e, anche la stessa persona, può percepire lo stimolo doloroso in modo diverso in momenti diversi della propria vita.
La quantità di stimolo percepita da un soggetto è mediata anche da un fine equilibrio neuro-endocrino (serotonina, noradrenalina, ecc.) che garantisce la “soglia” del dolore. Questo equilibrio può mutare in condizioni fisiologiche e patologiche.

Una cattiva qualità del sonno e del riposo notturno (specie se persistente), impedisce il fisiologico ripristino di questo equilibrio neuro-ormonale, traducendosi in riduzione della soglia di percezione del dolore.

La Fibromialgia

Non è infrequente osservare, quando l’iperalgesia tende a cronicizzare, una associazione tra dolore persistente diffuso a tutti i muscoli del corpo e un corteo di altri sintomi quali: riduzione del tono dell’umore, insonnia, stanchezza prevalente al risveglio mattutino, disturbo dell’alvo (colon irritabile), vertigini, cefalea muscolo tensiva, intolleranza a molti alimenti e farmaci. Il reumatologo definisce questa frequente condizione dolorosa cronica con il termine di fibromialgia che colpisce prevalentemente le donne. La fibromialgia non toglie un’ora di vita al malato, ma può avvelenare ogni ora della sua vita. Il malato di FM presenta una ridotta qualità di vita e spesso non viene creduto, in famiglia o dai medici, quando espone l’insieme dei propri sintomi. Non vi sono esami per la diagnosi di questa malattia e la terapia si basa su farmaci, sostegno psicologico e attività muscolare aerobica.

Tra i farmaci più impiegati vi sono quelli in grado di agire sulla ricaptazione di serotonina e noradrenalina (anti-depressivi) e sugli ansiolitici e ipno-induttori. Spesso il beneficio indotto dai farmaci tende a ridursi e a scomparire nel tempo se non viene associato un programma di esercizio muscolare da proseguirsi con motivata volontà e costanza.

Tecniche di medicina complementare come lo Shiatsu e lo yoga si sono rivelati un valido aiuto ai malati. La psicoterapia (soprattutto cognitivo-comportamentale) e il sostegno di un councellor sono efficaci nel determinare le azioni di contrasto mentale al dolore (strategie di coping).

Il nostro impegno

L’Associazione Bresciana Artrite Reumatoide (ABAR), ha tra gli iscritti una nutrita componente di persone portatrici di FM. Mette a disposizione dei propri soci lo psicologo, il cauncellor, il fisioterapista e l’operatore shiatsu.
Ha favorito la nascita di gruppi di auto-aiuto.
L’ABAR, unitamente alle altre associazioni di malati reumatici, ha sensibilizzato la Regione Lombardia e il Ministero della Salute per il riconoscimento della Fibromialgia tra le malattie croniche.
Viene richiesta l’esenzione dal ticket per le visite specialistiche (reumatologo, fisiatra, fisioterapista, psichiatra, psicologo), già che non sono necessari esami ematici o strumentali.