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METHOTREXATE: efficace per la cura delle artriti

Il methotrexate è il farmaco che ha raccolto i maggiori consensi di provata efficacia terapeutica nell’Artrite Reumatoide, nella Psoriasi e nell’Artrite Psoriasica. E’ un vecchio farmaco impiegato in oncologia (a dosaggio elevato) e in reumatologia dagli anni ’80 (a dosaggio basso).

La posologia efficace varia tra 10 e 20 mg/settimana per bocca o per via sottocutanea.
Può essere validamente associato, con incremento di efficacia, alla Idrossiclorochina e ai farmaci biotecnologici.

Non usare methotrexate in gravidanza e in soggetti con epatite

Il farmaco è teratogeno in gravidanza ed è necessario porre in atto una appropriata contraccezione, nelle donne in età fertile, al fine di prevenire il danno embrionale e fetale. Se la donna desiderasse una gravidanza il MTX deve essere sospeso. Dopo 3 cicli mestruali è possibile che resti gravida senza rischi aggiuntivi.

L’assunzione contemporanea di alcoolici o FANS (anti-infiammatori non steroidei) può aumentare il rischio di danno epatitico.
L’epatite (con ipertransaminasemia) è estremamente frequente in soggetti portatori di epatite B (HBsAg) o epatite C (HCV-Ab). In questi pazienti ne è sconsigliato l’impiego.
Esami atti a svelare la presenza di queste epatiti vanno eseguiti prima di iniziare il farmaco.

Effetti collaterali possibili

In taluni pazienti l’intolleranza gastrica del farmaco (nausea e vomito) è frequente. Possono essere impiegati antiemetici se il sintomo è sopportabile, oppure il farmaco va sospeso.
Sono descritte riduzioni dei globuli bianchi o anemia, ma sono molto rari ai dosaggi convenzionali. In questi casi il farmaco va sospeso.
Non induce tumori a lungo termine ed è in genere ben tollerato.

Impiegando questo farmaco fin dalle fasi più precoci di malattia è possibile indurre remissioni anche di lunga durata e modificare il decorso dell’artrite.
E’ generalmente ben tollerato ed è gradita la singola assunzione settimanale. Deve essere associato acido folico.

Utile eseguire eseguire ogni 2-4 mesi il dosaggio delle transaminasi e l’esame emocromo completo.

FARMACI BIOLOGICI BIOSIMILARI

I farmaci biologici biosimilari sono la novità di questi ultimi 6 anni. Questi farmaci hanno notevolmente mutato l’approccio terapeutico dei malati affetti da poliartrite. Si sono dimostrati estremamente efficaci nel ridurre i sintomi e l’evoluzione del danno articolare caratteristico di queste artriti. Molti malati affetti da artrite reumatoide, artrite psoriasica, spondilite anchilosante e da alcune malattie rare hanno beneficiato dall’impiego di questi farmaci.

I costi elevati dei farmaci biotecnologici sono sempre stati un limite al loro impiego e per ciò vengono dispensati esclusivamente in centri ospedalieri autorizzati al loro impiego.

Sono scaduti i brevetti e la concorrenza ha abbattuto i prezzi

Dopo molti anni dal primo utilizzo, i brevetti di alcuni di questi farmaci biologici sono scaduti ed altri scadranno a breve. La concorrenza tra aziende farmaceutiche ha portato a produrre molecole con le medesime caratteristiche chimiche (principio attivo) di quelle con brevetto scaduto.
Questi farmaci sono stati denominati biosimilari e tuttavia hanno le medesime caratteristiche farmacologiche di quelli brevettati 20 anni fa.
Il costo di questi farmaci biologici biosimilari è notevolmente inferiore, per cui consente un importante risparmio per il sistema sanitario.

Facciamo un esempio: dal 2000 al 2015 il costo annuo per curare una persona con farmaci biologici era di circa 12.000 Euro. Ora la cura con i farmaci biologici biosimilari ha un costo inferiore a 1.000 Euro/anno. La differenza è significativa.

La nostra esperienza

A partire da maggio 2015 presso il nostro centro di Reumatologia impieghiamo, nei malati da noi seguiti, i farmaci biologici biosimilari.
Ad oggi abbiamo a disposizione le molecole biosimilari di Infliximab, Rituximab, Etanercept e Adalimumab.
Possiamo confermare che questi farmaci hanno la medesima efficacia clinica e sicurezza di impiego dei farmaci biologici originatori.

In conclusione possiamo affermare che il considerevole risparmio di risorse economiche, grazie all’impiego di farmaci biologici biosimilari,  ha permesso di curare un maggior numero di malati e di poter anche impiegare i farmaci di più recente ingresso in terapia.

Affido ad un video questo argomento

Artrite Psoriasica

L’Artrite Psoriasica (AP) è una malattia reumatica infiammatoria cronica associata alla psoriasi.

 psoriasi

Viene classificata con le spondiloartriti sieronegative (assenza del fattore reumatoide) e presenta una vasta eterogeneità del tipo di presentazione, del decorso e delle articolazioni colpite.

pianeta%20psoriasi

In un elevato numero di casi il coinvolgimento erosivo poliarticolare, al pari di quanto osservato nell’AR, è responsabile di disabilità e riduzione della qualità di vita. A differenza della Spondilite Anchilosante e delle forme reattive para-infettive non vi è una stretta associazione con l’antigene HLAB27.
L’AP si manifesta in circa il 5 – 30 % dei malati di psoriasi e, nella popolazione generale, la sua prevalenza è sottostimata, soprattutto perché AP può essere diagnosticata in soggetti con familiarità di primo grado con portatori di psoriasi.
Il picco di incidenza è tra i 20 e i 40 anni senza distinzione tra i sessi.

Quadro clinico

L’insorgenza della psoriasi precede quella dell’artrite In oltre il 75% dei casi .
Il rischio di sviluppare artrite, in un paziente con psoriasi, è maggiore se ne ha familiarità, se la psoriasi è estesa, se è localizzata anche alle unghie e se è presente l’antigene HLA B27 o B7.
Vengono distinti diversi tipi di AP in base al tipo e alla localizzazione del coinvolgimento infiammatorio articolare .
La variante più frequente è quella simil-reumatoide, a differenza di quanto ritenuto in passato. In questa variante si osserva una poliartrite simmetrica che coinvolge le piccole articolazioni delle mani e dei piedi.
A differenza della reumatoide sono frequentemente colpite le articolazioni interfalangee distali delle mani. In queste sedi si possono osservare erosioni e deformazioni che sono clinicamente e radiologicamente difficilmente distinguibili dalla variante erosiva dell’osteoartrosi.

Le varianti della malattia

La dattilite, con tumefazione in toto e rossore di un dito, per il coinvolgimento infiammatorio delle strutture periarticolari ed edema linfatico, è una manifestazione caratteristica della AP. Anche le grandi articolazioni sono spesso coinvolte in modo asimmetrico dal processo infiammatorio.

dattilite%20psoriasica%20manidattilite%20psoriasica dattilite

Nella variante spondilitica si verifica il coinvolgimento infiammatorio del rachide e delle articolazioni sacroiliache. Il dolore è notturno, migliora con il movimento ed è mitigato dai FANS.
La ridotta componente dolorosa dell’AP, rappresenta un elemento di sottovalutazione del quadro clinico e ritardo diagnostico. Si possono osservare forme con mutilazioni articolari e deformità di grado evoluto (dita a cannocchiale) decorse in modo poco sintomatico.
Frequente è la monoartrite di ginocchio, responsabile di un elevato numero di manovre chirurgiche ortopediche sia diagnostiche (biopsia sinoviale) sia terapeutiche (sinoviectomia).

figura3 artrite di ginocchio

Nei soggetti con AP sono frequenti le entesiti, multiple o isolate. Il coinvolgimento del tendine di Achille, la fascite plantare, la flogosi delle inserzioni muscolo-tendinee pelviche sono frequenti.
In alcuni soggetti con AP può esservi coinvolgimento oculare (congiuntivite, iridociclite), come in altre spondilo-artriti.
L’esordio dell’AP è generalmente subdolo e il decorso variabile tra forme persistenti e forme con artrite episodica.

Diagnosi

La presenza di psoriasi, anche minima (localizzazione al cuoio capelluto o pitting ungueale) o familiarità per tale malattia va ricercate in ogni soggetto, soprattutto giovane, che presenti artralgia, artrite, rachialgia, entesite o tendinite.
Non vi è correlazione tra il tipo di psoriasi e il tipo e grado di coinvolgimento articolare.
Quando è evidente artrite delle interfalangee distali, è presente psoriasi ungueale nella maggior parte dei casi. La dattilite singola può generare confusione diagnostica differenziale con infezioni della falange distale o con l’artrite gottosa. La diagnosi differenziale con la gotta è talvolta difficile perché l’uricemia può dimostrarsi moderatamente incrementata nei malati di psoriasi. In questo caso la necessità di dimostrare l’assenza dei cristalli di acido urico nel liquido sinoviale può rappresentare una importante indicazione all’artrocentesi diagnostica.
L’aspetto delle mani del soggetto con AP che coinvolge le IFD induce difficoltà diagnostico-differenziale con l’osteoartrosi erosiva delle mani. Sono evidenti noduli e deviazioni della falange ungueale che clinicamente sono sovrapponibili ai quadri artrosici.

Esami radiologici

Caratteristica dell’entesite achillea è la formazione di speroni calcaneali, radiologicamente osservabili, e, talvolta, la calcificazione si estende lungo la fascia plantare. La radiolgia convenzionale delle grandi articolazioni non è utile nelle fasi iniziali del processo infiammatorio. La dimostrazione ecografica o in risonanza magnetica di versamento articolare, sinovite e entesite possono essere di maggiore ausilio diagnostico e fare escludere altre patologie dell’articolazione (ligamentose, meniscali, ecc).
Nel caso di coinvolgimento della colonna vertebrale la radiologia può fare evidenziare caratteristiche distintive rispetto alla Spondilite Idiopatica. Nella AP la formazione di sindesmofiti è caratteristicamente asimmetrica, così come può esserlo la sacroileite, a differenza della SpA. Il fattore reumatoide è assente nella AP.
Gli indici laboratoristici di infiammazione (VES e PCR) sono incrementati, ma possono essere assenti in taluni casi, specie nella variante con coinvolgimento entesitico o assiale limitato.

TERAPIA

La terapia anti-reumatica delle varianti persistenti e aggressive di artrite psoriasica viene protratta, come nell’AR, a lungo termine, per rallentare il decorso del danno anatomico articolare e la conseguente disabilità.
La diagnosi e il trattamento precoci sono indispensabili per modificare il decorso della AP aggressiva. L’atteggiamento terapeutico dell’AP non differisce da quello adottato nella artrite reumatoide. L’approccio terapeutico si attua con methotrexate e, più raramente, con salazopyrin o con leflunomide.

La terapia più efficace

I farmaci biologici sono la terapia più innovativa ed efficace per la psoriasi grave e per l’artrite psoriasica. In particolare vengono impiegati i farmaci biotecnologici anti-TNF e anti IL 17, dispensati e gestiti in ambienti specialistici di riferimento. I farmaci biologici più utilizzati sono: Infliximab, Etanercept , Adalimumab, Golimumab (anche biosimilari), Secukinumab e Ixekinumab. Questi sono oggi il trattamento più efficace per tutti i casi di artrite psoriasica e per la psoriasi grave.