L’Artrite Psoriasica (AP) è una malattia reumatica infiammatoria cronica associata alla psoriasi. Fa parte delle cosiddette artriti sieronegative perché assente il fattore reumatoide. Questa malattia presenta diverse varianti: dattilite, entesite, artrite periferica, spondilite (figura). 
In molti casi si rilevano erosioni di più articolazioni, al pari di quanto osservato nell’Artrite Reumatoide (AR). Queste sono responsabili di disabilità e di riduzione della qualità di vita.
A differenza della Spondilite Anchilosante e delle forme reattive para-infettive non vi è una stretta associazione con l’antigene HLAB27.
L’Artrite Psoriasica si manifesta in circa il 5 – 10 % dei malati di psoriasi e, nella popolazione generale, la sua prevalenza è sottostimata. Può essere diagnosticata in soggetti senza psoriasi, ma con familiarità di primo grado per questa malattia della pelle.
Il picco di incidenza è tra i 20 e i 40 anni senza distinzione tra i sessi.
Quadro clinico
In oltre il 75% dei casi di artrite psoriasica l’insorgenza della psoriasi (figura) precede quella dell’artrite.
In base al tipo e alla localizzazione del coinvolgimento infiammatorio articolare vengono classicamente distinti diversi tipi di AP. La variante più frequente è quella simil-reumatoide, a differenza di quanto ritenuto in passato, dove si osserva una poliartrite simmetrica che coinvolge le piccole articolazioni delle mani e dei piedi.
A differenza dell’Artrite Reumatoide sono frequentemente colpite le articolazioni interfalangee distali delle mani. In queste sedi si possono osservare erosioni e deformazioni che sono clinicamente e radiologicamente difficilmente distinguibili dalla variante erosiva dell’artrosi.
La dattilite, con tumefazione in toto e rossore di un dito, per il coinvolgimento infiammatorio delle strutture peri-articolari ed edema linfatico infiammatorio, è una manifestazione caratteristica della AP. Anche le grandi articolazioni sono spesso coinvolte in modo asimmetrico dal processo infiammatorio.
Nella variante con spondilite si verifica il coinvolgimento infiammatorio del rachide e delle articolazioni sacroiliache. Il dolore è notturno, migliora con il movimento ed è mitigato dai FANS.
Frequente vi è una singola artrite di ginocchio, responsabile di un elevato numero di manovre chirurgiche ortopediche sia diagnostiche (biopsia sinoviale) sia terapeutiche (sinoviectomia).
Nei soggetti con AP sono frequenti le entesiti, multiple o isolate. E’ frequente il coinvolgimento del tendine di Achille (tallonite) e la fascite plantare. In alcuni soggetti con AP può esservi coinvolgimento oculare (congiuntivite, uveite), come in altre spondilo-artriti.
L’esordio dell’Artrite Psoriasica è generalmente subdolo e il decorso variabile tra forme persistenti e forme con artrite episodica.
Diagnosi
La presenza di psoriasi o di familiarità per tale malattia va ricercate in ogni soggetto, soprattutto se giovane, che presenti dolore articolare frequente, artrite, mal di schiena, tendiniti multiple. Non vi è correlazione tra il tipo di psoriasi e il tipo e grado di coinvolgimento articolare.
Quando è evidente artrite delle interfalangee distali, è presente psoriasi ungueale nella maggior parte dei casi. La dattilite singola può generare confusione diagnostica differenziale con infezioni della falange distale o con l’artrite gottosa. La diagnosi differenziale con la gotta è talvolta difficile perché l’uricemia può dimostrarsi moderatamente incrementata nei malati di psoriasi. In questo caso la necessità di dimostrare l’assenza dei cristalli di acido urico nel liquido sinoviale può rappresentare una importante indicazione all’artrocentesi diagnostica. L’aspetto delle mani del soggetto con Artrite Psoriasica che coinvolge le falangi distali induce difficoltà diagnostico-differenziale con l’artrosi erosiva delle mani. Sono evidenti noduli e deviazioni della falange ungueale che clinicamente sono sovrapponibili ai quadri artrosici.
Caratteristica dell’entesite achillea è la formazione di speroni calcaneali, radiologicamente osservabili, e, talvolta, la calcificazione si estende lungo la fascia plantare.
ESAMI
La radiolgia convenzionale delle grandi articolazioni non è utile nelle fasi iniziali del processo infiammatorio. La dimostrazione ecografica o in risonanza magnetica di versamento articolare, sinovite e entesite possono essere di maggiore aiuto diagnostico e fare escludere altre patologie dell’articolazione (ligamentose, meniscali, ecc).
Nel caso di coinvolgimento della colonna vertebrale la radiologia può fare evidenziare caratteristiche distintive rispetto alla Spondilite Anchilosante. Nella AP la formazione di sindesmofiti è caratteristicamente asimmetrica, così come può esserlo la sacroileite.
Per le tendiniti,entesiti e fasciti l’esame di elezione è l’ecografia
Il fattore reumatoide è assente nella AP. Gli indici laboratoristici di infiammazione (VES e PCR) sono spesso incrementati.
Rischio cardiovascolare
Alcuni malati di AP presentano una sindrome metabolica che rappresenta un fattore di rischio cardio-vascolare. Costoro presentano valori superiori alla norma di colesterolo, trigliceridi, glicemia e uricemia. Talvolta sono sovrappeso e hanno incrementati valori di pressione arteriosa. In questi casi si ritiene utile una valutazione internistica o cardiologica ed è necessario adottare stili di vita salutari (dieta e attività muscolare aerobica costante).
TERAPIA
La terapia anti-reumatica viene protratta nel tempo, come nell’Artrite Reumatoide, a lungo termine al fine di rallentare il decorso del danno articolare e la conseguente disabilità.
La diagnosi e il trattamento precoci sono indispensabili per modificare il decorso della Artrite Psoriasica.
L’atteggiamento terapeutico dell’AP non differisce da quello adottato nella artrite reuamtoide. Oltre ai farmaci sintomatici anti-infiammatori non steroidei o steroidei a bassa posologia, vengono impiegati farmaci anti-reumatici che si siano dimostrati in grado di ridurre i sintomi e l’evoluzione distruttiva dell’artrite. I farmaci di maggiore impiego sono: la Sulfasalazina, il Methotrexate e la Leflunomide .
Methotrexate è in grado di ridurre anche le lesioni cutanee psoriasiche. La gestione a lungo termine di questi farmaci prevede che il paziente venga seguito nel tempo dallo specialista reumatologo.
FARMACI BIOLOGICI
Nell’artrite psoriasica sono efficaci i farmaci biologici. Nella AP Infliximab, Etanercept, Adalimumab (anche biosimilari), Golimumab, Sekinumab, Ixekizumab, Ustekinumab, Certolizumab rappresentano il trattamento più efficace. Anche la psoriasi cutanea beneficia dall’impiego di questi farmaci.
Questi farmaci biotecnologici rappresentano oggi la terapia più innovativa ed efficace per la psoriasi grave e per l’Artrite Psoriasica.
Nel capitolo dedicato all’Artrite Reumatoide vengono descritti questi farmaci e la novità rappresentata dai biologici-biosimilari. Sono in fase di approvazione anche altri farmaci biotecnologici e chimici (piccole molecole jack-inibitori) che arricchiranno l’armamentari terapeutico contro l’Artrite Psoriasica.
