ASSOCIAZIONE BRESCIANA ARTRITE REUMATOIDE

A.B.A.R.

1996

QUESTIONARIO SULLA QUALITA’ DI VITA Dr. Roberto Gorla

Nel corso della visita ambulatoriale di controllo di un malato con artrite reumatoide (AR), il medico ha la necessità di comprendere se nel periodo trascorso dalla precedente visita si è verificato miglioramento o peggioramento delle condizioni cliniche, se si sono verificati effetti indesiderati, correlati ai farmaci somministrati, e se vi è la necessità di modificare la terapia. A tale scopo si attuano il colloquio anamnestico e la visita completa. Sovente è tuttavia difficoltoso farsi una idea complessiva dell’andamento clinico di tutto il periodo successivo alla visita precedente e le informazioni riferite dal malato sono spesso relative ai giorni immediatamente precedenti la visita in corso. Per tali motivi, adottando le indicazioni provenienti dalla letteratura reumatologica internazionale, proponiamo ai malati seguiti presso il nostro Servizio l’autoquestionario riportato nella tabella). Tale strumento, basato sulla possibilità di analizzare quantitativamente (mediante l’attribuzione di un punteggio) l’autonomia del malato nello svolgimento delle normali attività quotidiane, consente al medico di cogliere le variazioni nel tempo della gravità della malattia, con importanti rilievi di giudizio sulla efficacia della terapia e sulle possibili implicazioni psicoemotive che spesso si esplicano con manifestazioni ansioso-depressive. Ogni malato riceverà dal medico del Servizio copie del questionario e le istruzioni per la compilazione. Queste verranno riconsegnate ed allegate alla cartella clinica durante la visita successiva.

INDICE DI DISABILITA’ FUNZIONALE 

  (versione italiana dello HAQ-FDI)

Il questionario deve essere compilato il giorno precedente la visita, possibilmente sempre alla stessa ora, e consegnato al reumatologo durante la seduta ambulatoriale.

TERAPIA CHIRURGICA DELLA MANO REUMATOIDE

Dr. Adolfo Vigasio Responsabile Ortopedia Clinica Città di Brescia

L’artrite reumatoide è una malattia caratterizzata sia da manifestazioni sistemiche che locali. L’interessamento poliarticolare rappresenta un capitolo particolarmente grave della malattia perché è in grado di produrre lesioni e deformazioni articolari irreversibili. L’andamento clinico è caratterizzato da episodi di poliartrite recidivante, con gravi ripercussioni sulla funzionalità articolare che spesso si deteriora progressivamente nel corso degli anni. La diagnosi precoce è indispensabile per attuare al più presto possibile le idonee terapie attualmente disponibili.

Nel presente lavoro vengono prese in considerazione le problematiche relative all’interessamento della mano nell’artrite reumatoide con particolare attenzione agli aspetti di chirurgia ortopedica.

ASPETTI CLINICI DELL'ARTRITE REUMATOIDE DELLA MANO

Dal punto di vista ortopedico i danni dell’artrite reumatoide sono provocati dall’interessamento del tessuto sinoviale delle articolazioni e dei tendini, che si definisce «sinovite reumatoide». Nella maggior parte dei casi (70%) l’artrite reumatoide inizia sotto forma di un’oligoartrite¹ distale che colpisce i polsi, una o più articolazioni metacarpofalangee (soprattutto secondo e terzo dito) o interfalangee prossimali o a volte gli avampiedi. Più raramente (circa il 20% dei casi) l'artrite inizia con una poliartrite acuta febbrile e molto più di rado si manifesta sotto forma di una monoartrite cronica che può interessare un polso o le dita isolatamente per molto tempo.

Dal punto di vista clinico si possono distinguere tre stadi.

Il primo stadio corrisponde all’esordio della malattia, che presenta aspetti caratteristici: il dolore e la rigidità articolari sono marcati al risveglio e si attenuano durante la giornata. Ricompaiono poi in serata e durante la notte.

In questa fase si apprezza una lieve tumefazione delle articolazioni colpite, specialmente delle interfalangee prossimali delle dita, che assumono un caratteristico aspetto fusato. A volte coesiste tenosinovite dei tendini flessori e degli estensori del polso. Il paziente presenta nella sede articolare colpita un aumento dei segni locali di infiammazione (calore, tumefazione, dolore e limitazione funzionale).

Nel secondo stadio avviene la progressiva distruzione delle strutture dove è presente tessuto sinoviale (articolazioni e tendini) con l’instaurarsi di danni articolari (instabilità, sublussazioni) o tendinei (lussazioni tendinee, rotture) che provocano nel tempo deformità caratteristiche, le più frequenti delle quali sono quelle ad «asola» (o «en boutonnière» secondo la terminologia francese), la deformità a «collo di cigno», le deformità «a colpo di vento», il «pollice a zeta».

Radiologicamente in questo stadio l’aspetto è caratteristico con osteoporosi regionale e riduzione delle rime articolari nei casi iniziali e segni di erosione articolare più o meno importante nei casi più evoluti.

Nel terzo stadio le cartilagini articolari e l’osso sono estesamente danneggiati con sublussazioni e lussazioni che nel corso del tempo possono evolvere nei casi più gravi in anchilosi con deviazioni e deformazioni gravi. L’interessamento dei tendini nel terzo stadio determina rotture tendinee, a cui seguono immediatamente deficit funzionale e deformità.  

TRATTAMENTO

L’artrite reumatoide è una malattia che richiede l’associa­zione di cure mediche generali e di trattamenti locali tra cui quelli di tipo medico, ortesico² riabilitativo, e infine il tratta­mento locale chirurgico.Per quanto riguarda il trattamento medico generale non è scopo di questo lavoro affrontare le problematiche legate alla terapia medica, che si avvale di una terapia sintomatica e di una terapia di fondo. La prima ha una azione analgesica e anti-infiammatoria ma non modifica il decorso evolutivo della malattia, la seconda è in grado di arrestare l’evoluzione dell’artrite reumatoide. E’ quindi necessario ricorrere all’associazione dei due tipi di farmaci per contrastare la malattia.

Per quanto riguarda il trattamento locale (ortesi, terapia medica, riabilitativa e chirurgica) esso occupa un posto di primo piano in corso di artrite reumatoide della mano. Anzitutto è importante, soprattutto dopo quanto è stato detto sul rischio di progressive deformazioni del polso e delle dita, la funzione delle ortesi di riposo. Esse immobilizzano la articolazione in una posizione corretta: questo serve ad attenuare con il riposo lo stato infiammatorio articolare e a prevenire la comparsa delle deformazioni articolari.

Per quanto riguarda il trattamento medico locale non sono previste nell’artrite reumatoide del polso e della mano le artrocentesi³ che sono riservate nell’artrite reumatoide alle articolazioni di più grosse dimensioni (ginocchio) in caso di versamento liquido. Così pure non sono molto utilizzate le infiltrazioni locali con corticosteroidi che si possono usare con più disinvoltura per le grosse articolazioni (ginocchio, spalla).

Una metodica di terapia medica locale abbastanza in uso nei paesi anglosassoni è quella della sinoviectomia medica⁴. Questa metodica riesce talora a distruggere il panno sinoviale patologico per mezzo di iniezioni intraarticolari di una sostanza chimica (acido osmico) o di un prodotto radioattivo.

LA TERAPIA CHIRURGICA

La chirurgia riveste un’importanza fondamentale nel trattamento dell’artrite reumatoide. Essa si prefigge talora di arrestare il processo sinovitico e di impedire la comparsa delle deformazioni, talora di correggerle. Numerose Scuole Reumatologiche si sono dimostrate per molto tempo ostili verso la chirurgia dell’artrite reumatoide e fino a dieci, quindici anni fa (e, purtroppo, in certe regioni ancora oggi) questa ostilità ha fatto sì che il paziente reumatologico venisse inviato all’ortopedico soltanto quando il quadro evolutivo era molto avanzato, con l’unica possibilità di fare una chirurgia di tipo demolitivo. Invece la stretta collaborazione tra medico e chirurgo è molto importante e il lavoro di équipe che possono fare reumatologi, fisiatri e chirurghi ortopedici dà spesso risultati molto buoni.

Sinoviectomie chirurgiche. Le sinoviectomie chirurgiche mirano all’asportazione chirurgica del tessuto sinoviale patologico, sia a livello articolare che tendineo. Le sinoviti peritendinee, come già detto, sono molto frequenti a livello della faccia dorsale del polso e alla faccia volare del polso e della mano. La sinoviectomia peritendinea è necessaria per scongiurare il pericolo che si instaurino delle rotture tendinee. Se la tenosinovite ha portato ad una sofferenza del nervo mediano, in questo caso l’intervento di sinoviectomia volare al polso e al palmo bloccherà sia la tenosinovite che la nevralgia del mediano.

Per quanto riguarda le sinoviectomie articolari esse possono essere eseguite a tutti i livelli, a livello del polso, a livello delle metacarpofalangee, a livello delle interfalangee prossimali e distali. Devono essere eseguite solo quando il processo sinovitico è abbastanza evoluto, ma prima che si siano instaurate le alterazioni radiologiche delle articolazioni. Le sinoviectomie chirurgiche sono tecnicamente più facili a livello delle grosse articolazioni (il polso e le metacarpofalangee), e tecnicamente più difficili a livello delle interfalangee prossimali e distali dove, tra l’altro, possono lasciare qualche rigidità. Categorica deve essere l’indicazione all’intervento perché la sinoviectomia ha una sua validità ed efficacia soltanto in presenza di sinovite importante, in assenza di un danno radiologico articolare significativo.

La chirurgia può poi essere indicata nella correzione delle deformità dovute alle alterazioni tendinee. Si può così ottenere il rial­lineamento delle varie deformazioni con delle modificazioni del decorso tendineo, definite «riallineamenti tendinei» e correggere in questa maniera le deformità in deviazione radiale del polso o a colpo di vento, o in boutonnière, collo di cigno delle dita e/o pollice a Z. 

Altro capitolo è la chirurgia delle rotture tendinee che devono essere affrontate tempestivamente dal chirurgo. Molto spesso si tratta di rotture isolate di alcuni tendini estensori, raramente di rotture di tendini flessori. Solitamente l’intervento comporta la ricostruzione del tendine con innesti o con trapianti tendinei o molto spesso con una sutura laterale dei tendini danneggiati su alcuni tendini vicini sani, ottenendo sempre ottimi risultati con gesti chirurgici semplici e quasi banali.

Molto più impegnativa è la terapia chirurgica del danno artritico, cioè articolare. La chirurgia ricostruttiva è costituita da due tipi fondamentali di intervento rappresentati dalle artrodesi e dalle protesi articolari.

Le artrodesi sono degli interventi che bloccano l’articolazione patologica.

Ciò può a prima vista sembrare penalizzante per il paziente ma bisogna considerare una serie di elementi che giustificano tale blocco:

1.    l’artrodesi è un intervento sicuro, definitivo;

2.    essa toglie completamente il dolore, riallinea l’articolazione deforme e restituisce la forza muscolare;

      3.       può essere fatta con successo anche su articolazioni molto compromesse.

Considerando poi che i pazienti affetti da artrite reumatoide sono spesso giovani, che hanno bisogno di più di un intervento, con risultati definitivi e sicuri, l’artrodesi può per le sue caratteristiche, rappresentare l’intervento ideale, considerando che l’alternativa è rappresentata dalla protesi, che toglie il dolore ma non consente il recupero della forza e, soprattutto, ha alla mano una durata limitata.

Solitamente si utilizzano, valutando caso per caso vantaggi e svantaggi, sia le artodesi che le protesi.

Si riserva solitamente l’artrodesi a certe articolazioni come le interfalangee distali nelle dita, la metacarpofalangea del pollice, al polso dominante ed in genere alle persone giovani.

Si sceglie la protesi (metallica, siliconica, con particolari materiali biologici come tendini o tessuto condrocostale) alle articolazioni dove il movimento è ritenuto più importante, come le articolazioni interfalangee prossimali, le interfalangee del pollice, il polso non dominante e nel soggetto anziano, dove le sollecitazioni (e l’usura delle protesi) sono minori, con la possibilità di una durata maggiore negli anni.

Con una corretta impostazione del trattamento, con una fattiva collaborazione polispecialistica, con una lucida e ragionevole terapia chirurgica, è possibile affrontare l’artrite reumatoide con buoni risultati.