L'Artrite Psoriasica (AP) è una malattia reumatica infiammatoria
cronica associata alla psoriasi.
Viene classificata con le spondiloartriti sieronegative (assenza del
fattore reumatoide) e presenta una vasta eterogeneità del tipo
di articolazioni colpite: da una forma con poliartrite periferica che
richiama l'Artrite Reumatoide, a una forma con prevalente coinvolgimento
della colonna vertebrale (spondilite). L'eziologia è sconosciuta.
EPIDEMIOLOGIA
Picco di incidenza massimo tra i 20 e i 40 anni;
Prevalenza fra i pazienti psoriasici 5-8%;
Maschi e femmine sono colpiti in eguale misura (nei maschi
è più frequente il coinvolgimento vertebrale);
Il riscontro dell'antigene HLA B 27 è più frequente nella
varietà con spondilite.
CLINICA
Nella maggior parte dei pazienti l'artrite è associata alla presenza
di Psoriasi manifesta. Tuttavia, in alcuni soggetti è possibile
diagnosticare l'Artrite Psoriasica in assenza di psoriasi manifesta.
La presenza di Psoriasi in familiari consanguinei è sufficiente
per la convalida diagnostica. Infatti la predisposizione genetica (familiarità)
alla Psoriasi può esplicarsi con una oligoartrite asimmetrica
caratteristicamente inquadrabile tra le varietà di Artropatia
Psoriasica.
nel 75% dei soggetti, la comparsa di Psoriasi precede (anche di anni)
la comparsa dell'artrite;
nel 15% dei casi, la Psoriasi e l'artrite esordiscono contemporaneamente;
solo nel 10% dei pazienti l'artrite precede la comparsa della Psoriasi
CLASSIFICAZIONE DI MOLL E WRIGHT (Arthritis & Rheumatism
1973)
1) Forma classica con coinvolgimento
delle piccole articolazioni inter-falangee distali (9%)
2) Artrite mutilante (1%)
3) Artrite simil-reumatoide (poliartrite
simmetrica) (17%)
4) Oligoartrite asimmetrica (grandi
e piccole articolazioni coinvolte) con dattilite (65%)
5) Spondilite anchilosante con o senza
coinvolgimento periferico (8%)
La forma più comune era descritta essere una oligoartrite asimmetrica,
tuttavia studi successivi hanno dimostrato essere la similreumatoide
la forma più frequente (Helliwell Br J Rheumatol 1991) .
PSORIASI: non esiste correlazione fra il tipo di psoriasi e il
pattern articolare, tuttavia: il coinvolgimento delle interfalangee
distali (IFD) è sempre accompagnato da manifestazioni ungueali
(onicopatia psoriasica).
SAPHO (Sinovite, acne, pustolosi, iperostosi e osteite) è la
associazione fra psoriasi pustolosa palmo-plantare e una forma articolare
distinta, caratterizzata dal coinvolgimento della parete toracica anteriore
oltrechè da iperostosi spinale e osteomielite sterile multifocale.
DATTILITE : infiammazione delle articolazioni e dei tendini. Si esplica
con tumefazione e rossore non limitato alla articolazione, ma esteso
all'intero segmento del dito, fino all'estremità. Secondo alcuni
autori, l’edema unilaterale di un arto è l’equivalente
della dattilite (infiammazione delle articolazioni e dei tendini di
un intero segmento), secondo altri ha una genesi linfatica, da mancato
drenaggio, come nella AR.
SACROILEITE: in 1\3 dei casi è presente sacroileite asintomatica
ed asimmetrica, con o senza spondilite. E' frequentemente colpito il
rachide cervicale in caso di psoriasi dello scalpo.
ENTESITE:
· Achillea
· Fascite plantare
· Inserzioni
muscolotendinee pelviche
· Rachide
Il coinvolgimento OCULARE si osserva in circa 1/3 dei pazienti: congiuntivite
(20%), o iridociclite.
ARTRITE PSORIASICA NEI BAMBINI: - frequente esordio prima della psoriasi
cutanea, 51%. – Southwood, Artritis Rheum, 1989: criteri maggiori:
oligoartrite asimmetrica da oltre 3 mesi e psoriasi; criteri minori:
dattilite, pitting ungueale, familiarità.
DIAGNOSI
La presenza di fattore reumatoide (FR) dovrebbe mettere in discussione
la diagnosi di Artrite Psoriasica.E' tuttavia ammissibile che il FR
possa essere positivo in presenza di malattie infiammatorie croniche.
- Gli indici di flogosi sono correlati all’attività di
malattia periferica, molto meno alla spondilite.
RADIOLOGIA
Rachide
1) sacroileite asimmetrica
2) sindesmofiti non marginali,
tozzi ed asimmetrici
3) Iperostosi “cotonosa”
della faccia anteriore delle vertebre, coinvolgimento severo del rachide
cervicale e SI, ossificazione paravertebrale sono altri 3 aspetti peculiari.
Articolazioni periferiche
1) coinvolgimento di IFD (interfalangee
distali delle mani)
2) asimmetria dell'artrite
3) tendenza all’anchilosi
4) erosioni marginali ed osteofiti
5) osteolisi con deformità
a cannocchiale
6) Aspetto di penna infilata nel proprio
cappuccio
7) periostite
8) entesiti ed apposizione ossea
al bacino e calcagno.
PROGNOSI
Vengono considerati prognosticamente negativi, sulla evolutività
dell'artrite, i seguenti fattori:
- giovane età
all’esordio
- HLA B 27: spondilite
- HLA B 27 –
39 e DQw3: tendenza alla progressione
- HLA DR3-DR4:
erosioni
- Esteso interessamento
cutaneo
- Poliarticolarità
- HIV +
TERAPIA
Espinoza, in Rheumatology 2 nd ED 1998: Il farmaco di prima scelta è
la Salazopirina (SSZ), da sola od in combinazione con Methotrexate (MTX),
in considerazione dei loro effetti su cute e articolazioni. Altro farmaco
di scelta per associazione è la Ciclosporina A (CSA).
L'impiego di Farmaci Anti-Infiammatori Non Steroidei (FANS) è
utile nell'Artrite Psoriasica. Soprattutto nelle forme mono-oligoarticolari
, possono essere impiegati in monoterapia. Da soli sono insufficienti
nelle forme poliarticolari o spondilitiche. NB: vanno impiegati a pieno
dosaggio per 1 mese (almeno) per verificarne l’efficacia.
L'impiego di farmaci corticosteroidei (cortisonici) va riservato alle
fasi di riacutizzazione, o, all'esordio, nell'attesa dell'efficacia
dei farmaci anti-reumatici (Salazopyrin, Ciclosporina, Methotrexate).
Secondo Espinoza, in Rheumatology 2 nd ED 1998, assolutamente da evitare,
se non in severe esacerbazioni cutaneo-articolari. Utile, talvolta,
il loro impiego intra-articolare.
SULFASALAZINA :(2 - 3 g\die) si è dimostrata superiore al placebo
nel controllo a lungo termine dell'artrite psoriasica ( Dougados in
Artritis Rheum 1995). Farmaco ad azione lenta (efficacia attesa dopo
4 - 6 mesi di trattamento). Maggiore efficacia nelle forme con spondilite,
dove risulta di scelta.
I fattori limitanti maggiori sono: intolleranza gastrointestinale
(40% dei pz). Molto frequenti i rash cutanei, che si possono giovare
della desensibilizzazione (Mc Carty. Ir J Med Sci 1994). Altri effetti
collaterali gravi sono quelli ematologici, necrolisi epidermica
e LES da farmaci.
Azospermie (riduzione della concentrazione di spermatozoi nello sperma)
con conseguente infertilità sono stati segnalati. Questo effetto
collaterale è generalmente reversibile alla sospensione.
METHOTREXATE: (5 - 15 mg/settimana per os o i.m.) Vi sono molti studi
a favore della azione terapeutica su cute e articolazioni. Indicato
anche nei bambini e nelle forme con fattore reumatoide.
Tra gli effetti collaterali: intolleranza gastrointestinale con dispepsia
e stomatiti ; tossicità epatica con ipertransaminasemia ( Gilbert,
Arch Int Med, 1990 ) da evitare in soggetti HBsAg e HCV positivi ; Pancitopenie
( Gutierrez Urena, Artritis rheum 1996 ). Si veda: Linee guida per il
monitoraggio di terapie a lungo termine, Roenigk, J Am Acad Dermatol
1982.
CICLOSPORINA-A : Dosaggio:1.5-5 mg\k\die, con effetto in 3-4 settimane.
Efficacia apparentemente limitata al periodo di utilizzo, utile un abbassamento
della posologia invece che una sospensione ( Wagner). Utile anche nella
pustolosi palmo-plantare. Dati sulla efficacia: Tugwell P, New Engl
J Med 1995. Wagner SA, Dermatology 1993.
SALI D'ORO: Indicati nelle forme poliarticolari più che oligoaticolari
o spondilitiche. Descritti aggravamenti della forma cutanea. Non prevengono
il danno articolare ( Mader Clin Invest Med 1995) .
AZATIOPRINA : Al dosaggio di 2-3 mg\k\die può indurre remissione
anche a livello cutaneo ma è meno efficace del Methotrexate.
IDROSSICLOROCHINA : efficacia scarsa. Da impiegarsi in associazione
con Methotrexate e/o Ciclosporina A ( Gladman, J Rheumatol 1992 ).
RETINOIDI (etretinato = Tigason) : Efficaci su cute e articolazioni,
anche se meno della CSA. Gravati da effetti collaterali mucocutanei,
epatici, midollari e soprattutto muscololegamentosi (periostiti e calcificazioni).
Teratogeno: wash out 2 anni!. ( Sayrat JH, J Am Acad Dermatol, 1992).
COLCHICINA : Dose: 1.5 mg\die. Dubbia efficacia, Mc Keandry, Ann
Rheum Dis, 1993. Utile nella SAPHO.
PUVA :Molto utile a livello cutaneo. Poco efficace sull'artrite periferica
e sulla spondilite e sacroileite. De Misa, J Am Acad Dermatol 1994.
Nei casi resistenti alle terapie convenzionali
l'impiego di Infliximab (Remicade) endovena si è dimostrato efficace
nella maggior parte dei soggetti inducendo una remissione significativa
dei parametri clinici e di infiammazione.
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