Si tratta di mono-oligo-artriti sterili che si sviluppano in seguito ad un focus infettivo in altra sede. Nella maggioranza dei casi si tratta di infezioni aero-digestive o urogenitali. Alcune infezioni hanno etiologia definita (Clamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter) e i soggetti con artrite reattiva hanno fenotipo HLA B27 (1). In altri casi di artrite reattiva può manifestarsi in soggetti che non hanno il fenotipo HLA B27 e possono essere in causa germi di diverso tipo (2). Sono maggiormente colpiti giovani maschi e l’incidenza di queste forme non è nota (presunti 30 – 40 casi / 100.000 abitanti / anno).
Nella maggior parte dei casi queste artriti tendono alla autorisoluzione. In un ridotto numero di casi tendono invece alla cronicizzazione, assumendo quadri clinici simili all’Artrite Psoriasica o alla Spondilite Idiopatica.
QUADRO CLINICO
Nella maggior parte dei casi l’artrite esordisce in modo acuto dopo 2 – 4 settimane da una uretrite o da una gastro-enterite. Talvolta, nei casi tipici, si può osservare una congiuntivite a seguire i sintomi di uretrite. L’artrite è tipicamente asimmetrica, a carattere aggiuntivo, ma raramente sono coinvolte più di 4 articolazioni. Queste appaiono dolenti, tumefatte, calde e può essere evidente rubor, specie nelle localizzazioni alle falangi distali delle mani (dattilite). Frequenti sono anche le entesiti dell’achilleo e la fascite plantare. In alcuni soggetti il dolore lombare o gluteo può essere espressione di sacroileite o spondilite. Il malato talvolta presenta sintomi sistemici come malessere, astenia, febbricola, calo di peso. La congiuntivite può evolvere in forme di cheratite o episclerite. Nel 20% dei casi può associarsi eritema nodoso, descritto prevalentemente nelle forme associate alla yersinia, in assenza del fenotipo HLA B27.
Nelle artriti reattive, para-infettive sono frequenti manifestazioni extra-articolari. Tra queste: il cheratoderma blenorragico, descritto in associazione alla omonima infezione, è caratterizzato dalla comparsa di lesioni eritemato-papulose alla pianta dei piedi o al palmo delle mani; la balanite cercinata con eruzioni eritemato-cercinate a livello del glande o del corpo del pene; l’uveite anteriore acuta che si può osservare nel 20% dei pazienti, con fenotipo HLA B27 prevalente; l’aortite, più rara, osservabile in circa il 1% dei malati.
Nei casi che tendono alla cronicizzazione la manifestazione più frequente è la sacroileite, talvolta evolvente in spondilite.
DIAGNOSI
La diagnosi non è difficoltosa quando le manifestazioni infiammatorie aticolari sono contemporanee o ravvicinate ad un manifesto episodio infettivo enterico o urogenitale. L’elenco dei germi e relativi quadri infettivi che sono stati descritti associati alle manifestazioni artritiche reattive sono molteplici: shigella, yersinia, salmonella, gonococco, clamydia, solo per citare i più noti e studiati. Attualmente, con l’espansione a livello di massa dei viaggi, le infezioni sostenute da germi inusuali alle nostre latitudini sono in incremento e talvolta la diagnosi etiologica delle manifestazioni artritiche associate risulta difficile. Non infrequentemente questi soggetti vengono valutati dal reumatologo in regime di ricovero o presso gli ambulatori delle divisioni di Malattie Infettive, lì inviati per sintomi sistemici (febbre elevata, diarrea incoercibile) o per supporto anamnestico (viaggi in paesi tropicali).
La diagnosi è difficoltosa anche quando l’infezione è misconosciuta o pauci-sintomatica o quando il tempo intercorso dall’infezione è significativo, tanto da renderla anamnesticamente non facilmente correlabile alla artrite in atto.
In questi casi la presenza di una oligoartrite asimmetrica, specie in un giovane, dovrebbe allertare il medico della possibile correlazione con infezioni. Indagare precedenti disturbi diarroici o sintomi genito-urinari potrebbero aiutare la diagnosi. Anche se in molti casi risulta infruttuosa al momento dell’esecuzione, la ricerca del focus infettivo dovrebbe essere attuata, sulla base dei sintomi attuali o anamnestici. Si possono considerare: esecuzione di esame urine chimico-fisico e colturale, tampone uretrale e cervicale con esami colturali comprendenti terreni idonei alla ricerca della clamydia, tampone faringeo per streptococco beta-emolitico, coprocoltura, sierologia per i germi già citati.
L’antigene HLA B27 è riscontrabile in una elevata percentuale di pazienti con sindrome di Reiter (dal 60 al 95% dei casi) ed è’ presente con maggiore frequenza nei soggetti con una spondiloartrite tendente alla cronicizzazione.
Gli esami di laboratorio esguiti nel corso di artrite reattiva sono dimostrativi di uno stato flogistico con elevazione importante della VES, della PCR, del Fibrinogeno e delle alfa2 globuline. E’ presente leucocitosi e l’esame del liquido sinoviale dimostra un elevato numero di granulociti neutrofili e colturale sterile. Il fattore reumatoide è usualmente negativo.
L’artrocentesi, che generalmenta dimostra un elevato numero di leucociti, prevalentemente neutrofili, con esame colturale del liquido sinoviale sterile è indicata per escludere una artrite settica.
La radiologia e l’ecografia articolare e tendinea possono risultare di aiuto per individuare segni di sacroileite, spondilite e entesite, come nella Ap e nella SpA. Segni radiologici di sacroileite o spondilite sono presenti nel 20-30% dei casi di soggetti con pregressa artrite reattiva (3).
Per peculiarità cliniche le forme di artrite associate alla infezione da Borrelia (sindrome di Lyme) rappresentano una entità nosologica non attualmente classificata con le spondilo-artriti sieronegative.
TERAPIA
Solo nei casi in cui una spondilo-artrite reattiva tenda alla cronicizzazione vengono considerate terapie con farmaci anti-reumatici a lungo termine, con modalità identiche a quelle attuate nella Spondilite Anchilosante o nella Artrite Psoriasica.
Nella maggioranza dei casi il riconoscimento del germe responsabile dell’infezione indurrebbe ad una terapia etiologica che potrebbe contribuire anche alla remissione dell’artrite. Talvolta gli esami microbiologici e sierologici non portano alla individuazione del germe in causa. Nella pratica clinica non è infrequente, nel sospetto clinico di una artrite reattiva ad una infezione non dimostrata, prima di considerare una terapia anti-reumatica, intraprendere una terapia antibiotica spesso rivolta verso germi ipotizzati in causa, anche se non isolati.
L’impiego di FANS, in queste forme, rimane spesso l’unica arma per il controllo dei sintomi artralgici lamentati dal paziente. L’impiego di corticosteroidi dovrebbe essere operato con cautela, nel sospetto di una infezione in atto.
BIBLIOGRAFIA
1. Brewerton DA, Caffrey M, Nicholls A,Walters D, Oates JK, James DCO. Reiter’s disease and HL-A 27. Lancet 1973;ii: 996–8.
2. Paavo Toivanen and Auli Toivanen. Two forms of reactive arthritis? Ann. Rheum. Dis, Dec 1999; 58: 737 - 741.
3. Good AE. Reiter’s syndrome: long term follow-up in relation to development of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 1979;38(suppl 1):39–45.