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MA.R.I.C.A. MALATTIE REUMATICHE INFIAMMATORIE CRONICHE e AUTOIMMUNI ASSOCIAZIONE
BRESCIANA ARTRITE REUMATOIDE
ABAR
VOLUME 1 – 1995
L’ARTRITE REUMATOIDE Dr Roberto Gorla PREMESSA Questo
manuale è stato pensato per fornire ai malati di Artrite Reumatoide
alcune nozioni sulla loro malattia evitando, per quanto possibile,
di impiegare una terminologia scientifica di difficile comprensione
e nell’intento di affrontare semplicemente alcuni temi (informazioni
generali e complicazioni più gravi della malattia, corretto impiego
dei farmaci, ecc.) che riteniamo utili per una migliore convivenza
con la malattia. Il
manuale si articola in 3 parti di facile consultazione. Nella prima
si forniscono nozioni generali sull’Artrite Reumatoide; nella seconda
si forniscono informazioni sull’impiego dei farmaci e consigli sul
monitoraggio di possibili effetti indesiderati; nella terza ed ultima
parte abbiamo indicato le modalità di organizzazione del Servizio
di Immunologia Clinica degli Spedali Civili di Brescia in modo da
favorire un corretto rapporto tra struttura sanitaria ed utente. Questo
manuale, che rappresenta la prima pubblicazione della A.B.A.R., verrà
consegnato, in occasione della la Assemblea Generale della Associazione
il 16 dicembre 1995, agli stessi malati, ai loro familiari e a tutti
coloro che sono impegnati nell’assistenza diretta delle persone afflitte
da questa malattia. Prevediamo
di affrontare estesamente, nelle prossime pubblicazioni, altri temi
specifici quali la riabilitazione, la terapia chirurgica, le prospettive
assistenziali di portatori di malattie croniche e il supporto psicologico
ai malati. L’ARTRITE REUMATOIDE L’artrite
Reumatoide (A.R.) dell’adulto è una delle più
frequenti
affezioni reumatiche infiammatorie croniche. Colpisce mediamente il
1 %
della
popolazione mondiale con una preferenza per il sesso femminile (rapporto
maschi:femmine 1:4) e l’andamento cronicamente progressivo del danno
articolare la rende una malattia gravemente invalidante con notevoli
costi sociali per la diagnosi, la cura e la temporanea o definitiva
inabilità al lavoro dei soggetti malati. Non
sono ancora note le cause di questa malattia, ma si pensa che fattori
ambientali scatenanti possano agire su un terreno genetico predisponente:
non è infatti infrequente che più soggetti, nell’ambito della stessa
famiglia, ne risultino colpiti. La A.R è considerata una malattia
autoimmune. Il sistema immunitario è normalmente deputato a difenderci
verso le aggressioni del mondo esterno, per lo più dai virus, dai
batteri, ecc. Nelle malattie autoimmuni si verifica un errore del
sistema immunitario per cui vengono prodotte cellule e anticorpi che
ledono, anziché difendere, le strutture proprie dell’organismo. Nell’A.R.
sono di frequente riscontro il fattore reumatoide, gli anticorpi anti-nucleo
ed altre alterazioni autoimmuni. Il
danno provocato dalla malattia è prevalentemente articolare, ma possono
essere coinvolti dai meccanismi autoimmuno-infiammatori, altri organi
come i polmoni, la cute, il cuore, l’occhio, i reni, ecc. L’infiammazione
delle strutture articolari è responsabile del dolore e della rigidità
articolare lamentata dai malati. La cronicità di tale processo infiammatorio
condiziona l’insorgenza del danno anatomico con deformità e conseguente
impossibilità all’utilizzo delle articolazioni. L’artrite coinvolge
generalmente più articolazioni contemporaneamente. Sono maggiormente
colpite le piccole articolazioni delle mani e dei piedi, ma non sono
risparmiate dal processo infiammatorio le grosse articolazioni (ginocchia,
gomiti, polsi, spalle). La colonna vertebrale non è generalmente sede
di artrite, ad eccezione della articolazione tra la prima
e la seconda
vertebra dove il processo
infiammatorio può indurre compressione del midollo spinale con grave
risentimento neurologico. Il
danno delle articolazioni colpite procede lentamente, ma progressivamente.
L’infiammazione coinvolge in una prima fase la membrana sinoviale
(che riveste le articolazioni) e successivamente la cartilagine. Solo
in una fase avanzata si verifica l’alterazione dell’osso e dei tendini.
La rottura dei tendini, unitamente alla dislocazione dei capi articolari,
è responsabile delle deformazioni articolari riconoscibili a prima
vista nei malati di Artrite Reumatoide. In
alcuni malati spesso compare «blocco articolare generalizzato» che
viene dagli stessi pazienti definito come «crisi acuta». Oltre
al dolore, alla tumefazione e alla rigidità di più articolazioni,
sono spesso presenti sintomi generali quali febbre, stanchezza e malessere
generalizzato a cui contribuisce anche uno stato anemico da infiammazione
cronica. Nonostante
non sia dimostrato che la A.R. condizioni una ridotta aspettativa
di vita dei malati, è certo che ne condiziona una scarsa qualità:
convivere quotidianamente con il dolore che spesso disturba il sonno,
essere limitati nella esecuzione delle comuni attività di vita (lavorare,
lavarsi, vestirsi, ecc.) ed essere indotti ad assumere notevoli quantità
di farmaci, richiede una forte dose di positività psichica per non
cadere in uno stato di profonda depressione. La
cura della AR. comprende l’impiego di farmaci, la correzione chirurgica
ortopedica dei danni articolari e la riabilitazione articolare. Gli
obiettivi principali della terapia consistono nel ritardare l’insorgenza
del danno articolare e nel lenire il dolore presentato dai malati. Non
essendo note le cause della malattia, tutti i farmaci impiegati nella
AR. sono rivolti al controllo dei diversi momenti fisiopatologici
che automantengono cronicamente l’infiammazione senza però essere
in grado di rimuoverne la causa e di conseguenza senza mai indurre
una guarigione definitiva. E’
di comune osservazione che la risposta al farmaco ed il conseguente
beneficio è individuale: un medesimo farmaco può essere di beneficio
in alcuni malati, ma non in altri. Inoltre si verifica spesso nel
tempo una perdita di efficacia del farmaco con conseguente ripresa
dei sintomi. Da
ciò, unitamente alla tollerabilità individuale verso i farmaci, deriva
che ogni malato necessiti del proprio schema terapeutico e che il
bisogno di modificare frequentemente tale schema imponga uno stretto
monitoraggio da parte dello specialista immunologo o reumatologo che
ha in cura il soggetto. Tre
sono i gruppi di farmaci di più comune impiego, somministrati singolarmente
o in associazione tra loro, per la cura dell’Artrite Reumatoide: 1.
Farmaci anti-infiammatori non steroidei (Voltaren, Orudis, Indoxen,
Aulin, ecc). Posseggono attività anti–infiammatoria e anti-dolorifica,
ma non modificano il decorso della malattia. Spesso possono provocare
effetti indesiderati (gastrite, ulcera gastro-duodenale, danni renali)
ed è consigliabile associare protettori della mucosa gastrica (Ranidil,
Zantac, Mepral, Losec, Cytotec, Symbol, Maalox, ecc.) 2-
Farmaci anti-infiammatori steroidei (cortisonici). Questi farmaci
(Medrol, Urbason, Ultralan, Deltacortene, Deflan, Flantadin, ecc)
posseggono spiccata attività anti-infiammatoria, con beneficio sul
dolore e la rigidità, ma è ancora dubbia la loro efficacia nella prevenzione
del danno articolare. Spesso vengono utilizzati in associazione ai
farmaci «di fondo». Importanti gli effetti collaterali indesiderati
(gastrite, ulcera, iposurrenalismo, osteoporosi e cataratta per uso
prolungato, diabete) per cui è buona norma non assumere ogni giorno
il farmaco, bere molta acqua, praticare attività fisica e seguire
una dieta normocalorica soprattutto povera in zuccheri. 3.
Farmaci di fondo. Fanno parte di questo gruppo i sali d’oro (Tauredon,
Fosfocrisolo, Ridaura), i tiolici (Pemine), gli antimalarici (Plaquenil,
Clorochina), la Salazopirina e gli immunodepressori (Methotrexate,
Sandimmun, Azatioprine). A questi farmaci viene attribuita la capacita
di modificare la evo–luzione clinica della A. R. anche se non è dimostrato
un sensi–bile rallentamento della progressione del danno articolare.
La prescrizione di tali farmaci e il monitoraggio della loro azione
è di competenza dello specialista immunologo o reumatologo che se
ne assume la responsabilità. Possono verificarsi effetti indesiderati,
anche gravi (diminuzione dei globuli bianchi, globuli rossi, piastrine,
perdita di proteine con le urine, epatite, ecc.) per cui vengono consigliati
controlli laboratoristici frequenti che sarebbe assai imprudente non
effettuare. La
terapia chirurgica dell’A.R., di competenza ortopedica, comprende
gli interventi di pulizia articolare dalla membrana sinoviale infiammata,
di stabilizzazione articolare, di ricostruzione della articolarità
mediante protesi. La
riabilitazione articolare rimane uno dei cardini della terapia. Non
solo dopo un intervento chirurgico risulta importante la mobilizzazione
dei segmenti articolari sottoposti a correzione, ma è buona norma
mantenere attivo il movimento articolare comunque. Con un corretto
e quotidiano esercizio articolare si mantiene il trofismo muscolare,
si prevengono i vizi di posizione che tendono a stabilizzarsi e si
contrasta la tendenza alla osteoporosi. GESTIONE DELLA TERAPIA L’artrite
reumatoide è una malattia infiammatoria cronica potenzialmente invalidante
che richiede l’impiego di farmaci per periodi anche molto lunghi o
addirittura per tutta la vita. Spesso, in associazione a farmaci «di
fondo» (somministrati nel tentativo di prevenire o rallentare il danno
articolare) è necessario assumere farmaci anti-infiammatori
(cortisonici e non), vitaminici e altri farmaci in grado di inibire
o minimizzare gli effetti indesiderati dei primi (come ad esempio
i protettori gastrici). Il numero di «pasticche» che ogni giorno il
malato è consigliato ad assumere è perciò spesso elevato. Il rischio
che insorgano effetti collaterali indesiderati durante una terapia
cronica è discretamente elevato anche se solo raramente tali effetti
collaterali risultano gravi e, quasi mai, irreversibili. Alcuni
effetti tossici provocano sintomatologia (reazioni allergiche, problemi
gastrici o intestinali, vertigini, diarrea, ecc.) e sono quindi facilmente
ed immediatamente affrontabili dal medico. Altri effetti tossici (spesso
più gravi), ma reversibili se colti per tempo, non si manifestano
invece con sintomi precoci ma possono produrre perdita di proteine
con le urine, tossicità epatica, riduzione dei globuli bianchi o delle
piastrine,ecc., ed è quindi necessario rilevarli con analisi di laboratorio
che devono essere eseguite periodicamente e valutate dal medico di
base. Nel caso di alterazione degli esami di laboratorio che evidenzino
una tossicità del farmaco, l’immediata sospensione del medicinale
e le altre misure consigliate di volta in volta dal medico risultano
nella maggior parte dei casi in una pronta risoluzione del danno tossico. |
