ARTRITE REUMATOIDE: Importanzadella diagnosi precoce
Trattamento dell'AR
Come enfatizzato nelle linee guida recentemente pubblicate dall' American
College of Rheumatology (1), il trattamento ottimale di un paziente con
Artrite Reumatoide necessita obbligatoriamente di ben più che un
puro intervento farmacologico.
a)
Trattamento non farmacologico
In primo luogo, ha estrema importanza la informazione del paziente. Come
per le altre malattie croniche, anche per la artrite reumatoide il paziente
deve essere portato a conoscenza della natura della sua malattia, della
tendenza a perpetuarsi, della possibile insorgenza di limitazioni funzionali
articolari, oltre che delle possibilità terapeutiche, dei loro
limiti e degli eventuali effetti collaterali. E' oggi dimostrato che un
paziente con artrite reumatoide "informato", che conosce da
un lato i limiti imposti dalla sua patologia e, dall'altro, il razionale
della articolazione della sua terapia, con la possibilità di una
sia pur controllata autogestione, permane in una migliore qualità
di vita e ricorre meno spesso alla ospedalizzazione, con comunque meno
giorni di ricovero (2).
Necessario inoltre, per il mantenimento di una normale funzione articolare
e di un migliore stato psicologico, il coinvolgimento fin dal momento
della diagnosi di Specialisti di Fisioterapia (3,4). I pazienti infine
con danno articolare tale da limitare seriamente o abolire la funzione,
o con un livello inaccettabile di dolore, devono avvalersi di procedure
chirurgiche Ortopediche.
E' auspicabile che l'intervento dei vari Specialisti (Fisioterapista,
Ortopedico, etc.) segua un percorso pre-programmato, coordinato dal Reumatologo.
b) Trattamento farmacologico
Consiste essenzialmente nella combinazione di farmaci anti-infammatori
non steroidei (FANS), DMARDs e cortisone.
I. FANS
Sia che siano inibitori selettivi della COX-2, sia che inibiscano COX-1
e COX-2, presentano tutti una più o meno potente documentata attività
analgesica ed anti-infiammatoria, ma non alterano in alcun modo il decorso
della patologia, né prevengono la comparsa di erosioni articolari;
per questo non possono costituire il solo trattamento farmacologico della
artrite reumatoide (1).
La scelta del FANS deve essere guidata da taluni dati di fatto:
- l'utilizzo di inibitori selettivi della COX-2 comporta un costo 15-20
volte superiore, per un uguale periodo di terapia, dell'impiego di FANS
non selettivi (1);
- sia gli inibitori specifici della COX-2, sia gli inibitori di COX-1
e COX-2, hanno azione anti-infiammatoria ed anti-dolorifica (5,6);
- gli inibitori della COX-2 hanno un rischio di complicanze gastro-enteriche
significativamente minore (5,6);
- i pazienti con Artrite Reumatoide hanno un rischio di complicanze gastro-enteriche
due volte maggiore dei pazienti con artrosi (7). I fattori di rischio
(8) includono:
o età pari o superiore a 75 anni;
o storia di ulcera pregressa;
o uso concomitante di steroide o anticoagulante;
o dosaggio elevato dei FANS;
o utilizzo contemporaneo di FANS diversi.
Qualora si giunga alla determinazione di utilizzare FANS in paziente con
Artrite Reumatoide positivo per fattori di rischio, è consigliato
(1) il seguente approccio:
o valutare la possibilità di impiego di steroide a basso dosaggio,
anziché FANS;
o impiegare salicilati non acetilati (es. diflunisal, nome commerciale
Dolobid);
o usare un inibitore selettivo della COX-2;
o se viene impiegato un FANS comune, usarlo in combinazione con un agente
gastroprotettore, tenendo presente che la associazione FANS + H2 antagonisti
(es. ranetidina, famotidina, cimetidina) aumenta il rischio di lesioni
gastro.intestinali, rispetto all'utilizzo del FANS da solo (9). Impiegare
quindi inibitori di pompa protonica o misoprostolo.
Qualora si utilizzi un FANS inibitore selettivo della COX-2 è comunque
da tenere presente, qualora sia indicata una terapia antiaggregante piastrinica,
la necessità di affiancare al FANS aspirina a basso dosaggio, considerata
la assenza di azione antiaggregante piastrinica degli inibitori selettivi
(6), e la maggiore tendenza dei pazienti trattati con questi, rispetto
al trattamento con FANS tradizionali, a fenomeni trombotici, includenti
infarto del miocardio (5).
I FANS, selettivi o non, non dovrebbero essere impiegati in pazienti con
insufficienza cardiaca congestizia, sindrome nefrosica, cirrosi o insufficienza
renale con creatinina pari a 2,5 mg/dl o superiore (10).
II- DMARDs
Tutti i pazienti con Artrite Reumatoide sono candidati a terapia con DMARDs
(1), trattamento che dovrebbe essere instaurato non appena posta una diagnosi.
La Tabella 1 riporta i DMARDs più comunemente impiegati, insieme
con il tempo approssimativo necessario per il manifestarsi della azione
terapeutica e la indicazione degli studi, trials clinici controllati e
randomizzati, che dimostrano la capacità del principio attivo di
controllare, o migliorare, segni e sintomi del coinvolgimento articolare,
di indurre un cambiamento della qualità di vita e di ritardare
i processi erosivi ossei. Sono inoltre riportati i costi necessari per
una terapia annuale, espressi in dollari (valuta 2002).
Dal momento che il trattamento con un singolo DMARD spesso non controlla
in modo soddisfacente i sintomi, o non impedisce la progressione del anno
articolare, sempre più diffusa è la tendenza ad associare
DMARDs diversi (32), per quanto non vi sia accordo (1) se sia più
conveniente introdurre questo tipo di trattamento in un approccio sequenziale
(“step-up”) quando un singolo DMARD ha fallito, o iniziare
addirittura la terapia con una associazione, e, una volta raggiunto il
controllo della malattia, ritornare ad un singolo DMARD (“step-down”).
Le più comuni associazioni, che hanno dimostrato un migliore capacità
nel controllare la patologia di quello esibito dai singoli DMARDs impiegati
da soli, comprendono:
- methotrexate e ciclosporina (33);
- methotrexate, salazopirina, idrossiclorochina (34-36);
- etanercept e methotrexate (28).
Numerosi sono i fattori influenzano la scelta del DMARD o della combinazione
da impiegare nel singolo paziente. In primo luogo, eventuali comorbidità
del paziente possono ridurre il ventaglio di scelta; inoltre, paziente
e medico devono insieme valutare la gravità della artrite, la efficacia
attesa dal singolo farmaco o dalla combinazione, la potenziale tossicità
e la frequenza di manifestazione di questa, il numero e la tipologia dei
controlli di monitoraggio necessari, ed il costo complessivo inerente.
Dettagliate descrizioni della tossicità dei farmaci, oltre che
delle determinazioni necessarie per il monitoraggio sono elencate in una
apposita pubblicazione dell' American College of Rheumatology (37), includente
anche le raccomandazioni relative al rischio gravidico ed alle possibilità
di allattamento.
Infine, l’utilizzo in Italia dei farmaci “biologici”
(infliximab, etanercept e anakirna) è attualmente regolato da disposizioni
del Ministero della Sanità, che ha predisposto un apposito studio
osservazionale (ANTARES, 38).
Tabella 1 - DMARDs di più frequente impiego
(da. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis
Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 2002; 46: 328-46, modificata)
III - Corticosteroidi
La capacità anti-infiammatoria degli steroidi, fondata in particolare
sulla rapida inibizione contemporaneamente sia della produzione di citochine
ad azione flogistica, quali Tumor Necrosis Factor e Interleuchina-1, sia
della loro azione (39), ha reso questa categoria di farmaci di larga diffusione
nel trattamento della Artrite Reumatoide.
La loro efficacia nel controllare nel breve termine a attività
di malattia è attualmente largamente condivisa e documentata in
due recenti metanalisi (40,41).
E' inoltre dimostrata la capacità di basse dosi di prednisone (fra
7,5 e 10 mg al giorno) di interferire con la progressione dei processi
erosivi articolari (42,43), con azione quindi di DMARD, oltre che anti-infiammatoria.
Tale azione sulla progressione di malattia non sembra evidenziarsi con
dosaggi di prednisone <7,5 mg die (44,45).
Il vantaggio di una terapia steroidea, anche se a basso dosaggio, deve
però sempre essere considerato alla luce degli effetti collaterali,
includenti:
o osteoporosi. Necessario l'apporto di Calcio e 400-800 UI di vitamina
D al giorno, oltre a considerare la opportunità di terapia con
bifosfonati o, quando indicata, ormonale (46);
o ipertensione;
o aumento di peso;
o ritenzione idrica;
o iperglicemia;
o cataratta;
o fragilità cutanea;
o aterosclerosi.
Questi rischi devono essere discussi in dettaglio con il paziente (1),
prima di iniziare una terapia con corticosteroidi, che sarà comunque
da mantenere ai minimi livelli indispensabili.
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