ARTRITE REUMATOIDE: IMPORTANZA DELLA DIAGNOSI PRECOCE

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Valutazione del paziente
Oltre che una accurata valutazione articolare, il paziente alla prima visita dovrà essere sottoposto ad un esame internistico completo ed a una serie di accertamenti, strumentali e di laboratorio (cfr. Tabella 1), miranti alla formulazione di una diagnosi, che tenga comunque presente le diagnosi differenziali riportate precedentemente, ed alla messa in luce di eventuali comorbidità che devono essere tenute presenti nella formulazione della terapia (1).

Tabella 1 - Valutazione di base del paziente con artrite all'esordio

Qualora si giunga alla diagnosi di Artrite Reumatoide, è necessario, sia per scegliere la terapia, sia per valutarne la efficacia, definire la attività di malattia.
Per questo motivo l’American College of Rheumatology (ACR) e la European League against Rheumatism (EULAR) hanno raccomandato la valutazione di 7 parametri di misura per la standardizzazione della valutazione della risposta alla terapia negli studi clinici (ACR/EULAR Core data Set) (2-5). Questo comprende:
A. la conta del numero di articolazioni dolenti,
B. la conta del numero di articolazioni tumefatte,
C. la misurazione della VES o della PCR,
D. la determinazione della disabilità funzionale mediante l’impiego dell’ “Healt Assessment Questionnaire" (HAQ, 6-8),
E. il rilievo del grado di dolore riferito dal paziente espresso su scala visuo-analogica (VAS dolore),
F. il giudizio del medico sul grado complessivo di attività della malattia espresso mediante scala analogica (VAS medico),
G. il giudizio del paziente sul grado complessivo di attività della malattia espresso mediante scala analogica (VAS paziente).
Una risposta statisticamente significativa al trattamento terapeutico si ritiene documentata dalla riduzione di almeno il 20% del numero di articolazioni dolenti e del numero di articolazioni tumefatte, e del 20% di almeno tre dei 5 rimanenti parametri: questa risposta (ACR 20) è stata quindi proposta come indice di valutazione minimo della risposta (9), in quanto valore minimo di differenziazione dal trattamento con placebo. In seguito è stato proposto di stratificare la risposta anche al 50% e 70% (10). Viene sempre comunque raccomandato lo studio radiologico comparativo delle articolazioni, per definire la evolutività.
Un altro indice di valutazione dell’attività dell’AR, largamente impiegato, è il Disease Activity Score (DAS, 11,12) che applica una formula matematica basata sui seguenti parametri:
1. la conta del numero di articolazioni dolenti,
2. la conta del numero di articolazioni tumefatte,
3. la misurazione della VES o della PCR,
4. il giudizio del paziente sul proprio complessivo stato di salute espresso mediante scala visuo-analogica (GH) .
La risposta alla terapia viene definita in base alla attività di malattia rilevata, rispetto alla precedente valutazione clinica. Si distingue una bassa, moderata, elevata attività di malattia.
E' stata inoltre validata una versione facilitata del DAS, ristretta a 28 articolazioni per la valutazione sia del dolore, sia della tumefazione, denominata DAS 28 (13,14 ).
I parametri contenuti nel ACR/EULAR Core data Set e nel DAS sono capaci di rilevare modificazioni nel breve periodo, ed esplorano prevalentemente l’attività di malattia.
I parametri di danno articolare e di esito di malattia sono altrettanto importanti per la valutazione a lungo termine (anni – decenni) e comprendono il danno articolare valutato radiologicamente, la presenza di deformità articolari, la disabilità al lavoro, il ripristino chirurgico dell’articolarità, la comparsa di manifestazioni extra-articolari e la mortalità prematura.
Si è osservato che un parziale controllo del ACR/EULAR Core data Set e del DAS non previene il danno a lungo termine (2).

Parametri clinici e indici da valutare.
Vengono di seguito illustrati sia i parametri clinici, sia i diversi indici di cui è consigliata una valutazione.
A. Durata della rigidità mattutina: tempo intercorso (espresso in minuti) tra la percezione di rigidità ed impaccio funzionale al movimento delle mani al risveglio mattutino e la sua risoluzione (spesso parziale) con ripristino della capacità di movimento.

B. Numero di articolazioni dolenti (47 articolazioni) e tumefatte (44): viene riportato il numero di articolazioni dolenti alla mobilizzazione passiva o alla pressione sulla interlinea articolare esprimendo il valore numerico: 0= non dolente; 1= dolente. Viene riportato il numero di articolazioni tumefatte (ipertrofia sinoviale, versamento articolare) esprimendo il valore numerico: 0= non tumefatta; 1= tumefatta.

C. Valutazione della conta delle articolazioni dolenti e tumefatte ristretta (28 articolazioni): viene riportato il numero di articolazioni dolenti alla mobilizzazione passiva o alla pressione sulla interlinea articolare esprimendo il valore numerico: 0= non dolente; 1= dolente. Viene riportato il numero di articolazioni tumefatte (ipertrofia sinoviale, versamento articolare) esprimendo il valore numerico: 0= non tumefatta; 1= tumefatta

D. Indice di Ritchie (15): La risposta del paziente, stimolata esercitando una digito-pressione sulle rime di articolazioni “signal” o mobilizzando passivamente i distretti la cui pressione manuale non è applicabile, viene quantificata mediante una scala ordinale: 0= non dolente; 1= dolente; 2= dolente e reattivo alla palpazione; 3= dolente, reattivo e ritratto alla palpazione. Il punteggio complessivo (compreso fra 0 e 78) è ricavato dalla somma dei punteggi relativi.

E. VAS dolore (0-100): il paziente viene invitato ad esprimere un punteggio, mediante visualizzazione di una scala visuale, del grado del dolore presente in quel giorno, al risveglio.

F. VAS attività di malattia espresso dal paziente (VAS pz): il paziente viene invitato ad esprimere un giudizio (punteggio) sul grado di attività della propria artrite, riferito al periodo degli ultimi 7 giorni, impiegando una scala visuo-analogica simile a quella sopra riportata.

G. VAS attività di malattia espresso dal medico (VAS med): il medico esprime un giudizio (punteggio) sul grado di attività della artrite osservata, riferendosi per confronto alla precedente rilevazione clinica. La scala è simile a quella sopra riportata.

H. Stato di salute complessivo (GH): il paziente viene invitato ad esprimere un giudizio (punteggio) sul proprio stato di salute generale, riferito al momento della valutazione, impiegando una scala visuo-analogica simile a quella sopra riportata, dove 100 corrisponde al peggior stato di salute.

I. Disease Activity Score (DAS)
E' calcolato secondo la formula:
DAS = 0.54 • √(RAI) + 0.065 • √ (sw) + 0.33•Ln(ESR) + 0.0072•GH
dove:
RAI = Indice di Ritchie
SW= Numero di articolazioni tumefatte (44)
Ln(ESR) = Logaritmo naturale della VES (mm/ora)
GH = Stato di salute complessivo (scala visuo-analogica).
Il DAS è applicabile a:
- valutazione della attività di malattia in un determinato momento (Elevata attività di malattia >3.7, bassa attività di malattia <2.4, remissione <1.6),
- valutazione della modificazione nel tempo della attività di malattia.

L. Disease Activity Score 28 (DAS28)
E' calcolato secondo la formula:
DAS28 = 0.56 • √ (t28) + 0.28 • √ (sw28) + 0.70•Ln(ESR) + 0.014•GH
dove:
t28 = numero di articolazioni dolente su 28
sw28 = numero di articolazioni tumefatte su 28
Ln(ESR) = Logaritmo naturale della VES (mm/ora)
GH = Stato di salute complessivo (scala visuo-analogica)
Il DAS è applicabile a:
- valutazione della attività di malattia in un determinato momento (Elevata attività di malattia >5,1, bassa attività di malattia <3,2, remissione <2,6),
- valutazione della modificazione nel tempo della attività di malattia.

Health Assessment Questionnaire (HAQ) (6-8): esprime con un punteggio da 0 a 3 il grado di disabilità del paziente allo svolgimento di comuni attività quotidiane, raccolte in 8 items esploranti la funzionalità dell'intero apparato osteo-articolare.

Medical Outcomes Study (MOS) 36- Items Short-Form Healthy Survey (SF-36) (16,17)
Comprende la misurazione di 8 parametri di benessere (prestazioni fisiche, limitazioni legate a problemi fisici, dolori, percezione di buon stato di salute, vitalità, prestazioni sociali, limitazioni dovute a problemi emotivi, salute mentale), ciascuno con una scala che va da 0 (massimo deterioramento) a 100 (condizione ottimale).

Bibliografia
1 Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines Arthritis Rheum 2002, 46, 328–346
2 T. Pincus, T. Sokka. Partial control of Core Data Set measures and Disease Activity Score (DAS) measures of inflammation does not prevent long-term joint damage: evidence from longitudinal observation over 5-20 years. Clinical and Experimental Rheumatology 20, 5 (supp. 27), 2002
3 Felson DT. Choosing a core set of disease activity measures for rheumatoid arthritis clinical trials. J. Rheumatol. 1993; 20: 531-4
4 Felson DT, Anderson JJ, Boers M, Bombardier Fried B, et al. The American College of Rheumatology preliminary core set of disease activity measures for rheumatoid clinical trials. Arthritis Rheum 1993;36:729–40.
5 Tugwell P., Boers M. OMERACT Committee. Proceedings of the OMERACT Conferences on outcome measures in rheumatoid arthritis clinical trials. J. Rheumatol. 1993; 20: 527-91
6 Fries JF, Spitz P, Kraines RG. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum 1980; 23: 137-45
7 Ranza R, Marchesoni A, Calori G et al. The italian version of the functional disability index of the Health Assessment Questionnaire. A reliable instrument for multicenter studies on rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1993; 11: 123-8
8 Salaffi F, Carotti M, Cervini C. Health Assessment Questionnaire: la versione italiana di uno strumento di valutazione della qualità della vita nel paziente con artrite reumatoide. Adria Med 1997; 19: 5-11
9 Felson DT et al. American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis. Rheum. 1995; 38: 727-35
10 Felson DT et al. Should improvement in rheumatoid arthritis clinical trials be defined as fifty percent or seventy percent improvement in core set measures, rather than twenty percent? Arthritis Rheum. 1998; 41: 1564-70
11 Van der Heijde DMFM, van’t Hof M, van Riel PLCM, van de Putte LBA. Development of a disease activity score based on judgment in clinical practice by rheumatologists. J Rheumatol 1993;20:579–81.
12 van Gestel AM et al. Development and validation of the European League against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Comparison with the preliminary American College of Rheumatology and the World Health Organization/International League Against Rheumatism Criteria. Arthritis Rheum. 1996;39:34–40
13 Prevoo ML et al. Modified disease activity scores that include tweenty-eight joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995;38:44–48
14 Anke M. Validation of rheumatoid arthritis improvement criteria that include simplified joint counts. 1998; 41, 10: 1845-50
15 Ritchie DM, Boyle JA, McInnes JM, Jasani MK, Dalakos TG, Grieveson P, Buchanan WW. Clinical studies with an articular index for the assessment of joint tenderness in patients with rheumatoid arthritis. Q J Med. 1968 Jul;37(147):393-406.
16 Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short form health survey (SF-36). 1. Conceptual frame-work and item selection. Med Care 1992; 30: 473-81.
17 Apolone G, Mosconi P. Come usare il questionario sullo stato di salute SF-36 (versione italiana). Progetto IQOLA. Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, 1996

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